Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİNTANIMI: Aşağıda belirtilen işlem hastanın ……   koluna uygulanacaktır

Genel ya da bölgesel anestezi verilmesini takiben koldaki kırık kapalı veya ameliyatla uç uca getirildikten sonra dışarıda tellerle yada içeriden plak ve vidalarla tespit edilecek.

1.İŞLEMİN  KİMİN TARAFINDAN  YAPILACAĞI:………………………………tarafından yapılacaktır.

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:

Kırık  kemik  parçalarının  anatomisine  en  yakın  pozisyona  getirilmesi,  sağlıklı  kaynama  için  uygun  kemik diziliminin sağlanması.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Kırıkta kaynamama, yanlış kaynama, kırık kemik uçlarının çevre kas, damar, sinir yapılarında hasar oluşturması, bunun sonucunda, ilgili sinirin; uyardığı kaslarda hareketin tamamen/kısmen kaybı, duyusunu aldığı cilt bölgelerinde his kaybı azalması, ilgili damarın beslediği alanlarda beslenme bozukluğu, çürüme, çürümeye bağlı kesilme olabilir

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

•  Doktorum yapılacak işleme ait özel risk, komplikasyon ve problemleri bana anlattı. Ayrıca bu komplikasyonlar gelişirse, muhtemel sonuçlar da anlatıldı.
• Alternatif  tedaviler  olarak,  alçı  tedavisi  iskelet  traksiyonu  (çivi  yardımıyla  kırık  uçlarının  düzeltilmesi) seçenekleri anlatıldı. 

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler:

• Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
• Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
• Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
• Ölüm.

Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler:

• Cerrahi işlem sırasında kanama olmaması için sarılan turnikenin (tansiyon aletindeki kola sarılan ve hava ile şişirilen manşete çok benzer) sıkmasına bağlı, uygulanan bölgedeki kas ve sinirlerin baskısı sonucunda uyuşukluk ve kuvvet kayıpları olabilir. Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
• Turnike kullanılan bölgedeki derinin ölmesi: bu durum olduğu takdirde pansuman ve deri yaması yapılması gerekebilir.
• Ameliyatta damar ve sinirler zarar görebilir, bu durum kalıcı yada geçici olabilir. İleri bir tedavi gerektirebilir.
• El bilek ve parmaklarda hareket kısıtlılığı gelişebilir. Bu durum ileri bir tedavi gerektirebilir.
• Yara dudakları ameliyatta kapatılamayabilir ve bu durumda o kısma deri nakli ameliyatı gerekebilir.
• Damar ve sinirlerde hasarlanma olabilir ve bu durum ameliyat ile tedavi gerektirebilir.
• Cerrahi sonrasında önkol, el bilek, el de hissizlik ve güçsüzlük olabilir.
• Kırığın altındaki ve üstündeki eklemlerde sertlik (hareket kısıtlılığı) gelişebilir.
• Ameliyat  yapılan koldaki  kaslarda basınç  artışı  (kompartman)  sendromu gelişebilir  ve bu durum ameliyat gerektirebilir.
• Kemikte düzgün kaynama olmayabilir ve bu durumda tekrar ameliyat ve/veya greftleme (kırık hattına ek kemik yerleştirme) gerekebilir.
• Kemikte uygun olmayan (eğri, kısa, uzun vs) iyileşme gelişebilir.
• Ameliyatta tespit için kullanılan metallerin belli bir zaman sonra çıkarılması için tekrar bir ameliyat gerekebilir.
• Kırık kaynamayabilir ve bunun için tekrar ameliyat yapılması gerekebilir.
• Kemik ve ameliyat yarası sahasında enfeksiyon gelişebilir, bu durumda antibiyotik tedavisi ve/veya ameliyat ile yaranın temizlenmesini gerektirebilir.
• Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişikleri.
• Bazı hastalarda, yara iyileşmesi anormal olabilir ve iyileşme dokusu (scar- nedbe) kalın ve kırmızımsı-morumsu olabilir.
• Şişman  (obes)  hastalarda  yara  enfeksiyonu,  göğüs  (Akciğer)  enfeksiyonu,  kalp  akciğer  komplikasyonu  ve tromboz komplikasyonu ihtimali daha fazladır.

Sigara içen hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz (damar içi kan pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: ………………. Saat sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM ( RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI :  ……………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/:…………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız.

NOT: Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır