Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİN TANIMI: Dış gebelik normalde rahim içine yerleşmesi gereken gebeliğin yumurtalık yollarına nadiren rahim ağzı ve yumurtalıklara yerleşmesi olayıdır. Yumurtalık yollarına yerleşen gebelik ürünü bir süre sonra bu bölgenin hasarlanmasına ve ciddi karın içine kanamaya yol açabilir. Tanıda gebelik hormonu olan beta- HCG ve ultrasonografi yol göstericidir. Dış gebelik ameliyatı karından kesi (laparotorni) ve kapalı yöntem (laparoskopi) cerrahi yöntemleri ile yapılır.

Önerilen cerrahi girişim:

• Açık cerrahi (laparotomi)
• Kapalı yöntem (laparoskopi)

Yumurtalık yolları alınması:

• Sağ taraf tamamen alınacak
• Sol taraf tamamen alınacak

1. İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Op.Dr.: ………………………………….
2. İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:  Dış gebeliğin sonlandırılması
3. İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

Benim için uygun görülen cerrahi girişim yapılmazsa hastalığım ile ilgili oluşabilecek aşağıdaki durumlar bana anlatıldı. Dış gebelik kesesinin ve beraberinde yumurtalık yollarının yırtılması ile hayati tehlike oluşturabilecek karın içi kanama ortaya çıkabilir.

4. VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

Aşağıdaki tedavi seçenekleri benimle tartışılmıştır.

• • Kan hormon (beta-HCG değerleri ölçümü ile takip-ilaç kullanımı (metotreksat)
  • Rahim ağzına yerleşmiş dış gebelik için kürtaj ve angiografik olarak damarların embolizasyonu

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI: Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır.

Cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu, kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerinde bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı. Bana anlatılan bu risklerden bazıları oldukça enderdir. Yumurtalık hastalıkları cerrahi girişimleri özellikle daha önceden ameliyat geçirmiş kişiler (sezeryan ameliyatı) ya da mevcut bir hastalığı olanlar (kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı, böbrek hastalığı, böbrek ya da karaciğer nakli geçirmiş hastalar, pıhtılaşma bozukluğu ve damar hastalığı olanlar,) endometriozis hastalığı ve buna bağlı karın içinde yapışıklıkları olan hastalar ve sigara içenler daha fazla risk altındadırlar.

• Yukarıda belirtilen riskler dışında dış gebelik ameliyatı için özel olan riskler şu şekilde sıralanabilir:
• Ameliyat kesi yerinde, karın içinde, idrar yollarında, bulantı-kusma, ağrı ve ateşle seyreden iltihap (enfeksiyon gelişebilir.)
• İdrar torbası (mesane) zedenlenmesi
• Üreter (böbrekten idrar torbasına uzanan tüp) zedenlenme riski
• İnce ve kalın bağırsak hasar görmesi, buna bağlı olarak bağırsağın karına ağızlaştırılması (kolostomi) .
• Ameliyat sırasında ve sonrasında durdurulamayan kanama ya da kan toplanması (hematom) bağlı o bölgeyi besleyen ana damarların (Arteria iliaka interna) bağlanması.
• Karın içindeki büyük damarlarda zedelenme ve kanamanın ortaya çıkması.
• Ameliyat sırasında ve sonrasında gelişen yapışıklıklara bağlı karın ağrısı ve bağırsak tıkanıklığı
  • Kapalı yöntem (laparoskopi) ile karın içine girilemeyip açık cerrahi (laparotomi) yapılması
  • Kapalı yöntem (laparoskopi) ile karına girildikten sonra karın içi kanamanın fazla olması ya da dış gebeliğin normalin dışında yerleşimi nedeniyle açık cerrahiye (laparotomi) geçilmesi
  • Durulamayan kanama ya da nadiren olsa da yumurtalık üzerine yerleşen dış gebelikte yumurtalığın alınması gerekebilir.
  • Ek olarak yapılan rahim küretajı komplikasyonları ortaya çıkabilir.
  • Rahim köşesinde (kornual) ve rahim ağzına yerleşmiş dış gebeliklerde durdurulamayan kanama nedeniyle rahimin alınması ve rahimi besleyen büyük damarların bağlanması gerekebilir.
  • Girişim sonucu batın içinde ve yumurtalık yollarında dış gebelik bulguları izlenemeyebilir.
  • Yukarıda belirtilen komplikasyonlar nedeniyle hastanın yeniden ameliyat edilmesi gerekebilir.
  • Ameliyattan sonra uzun vadede karındaki kesi yerinde sertleşme (skar-keloid,) karın duvarında fıtık gelişimi gibi komplikasyonlar görülebilir.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: 30-60 dakika’dır.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:  ……………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız.

NOT: Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır