Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİN TANIMI:

Aşağıda belirtilen işlem hastanın ……  bacağına uygulanacaktır.

Genel ya da bölgesel anestezi verilmesini takiben Diz eklemindeki kırık parçalar açık (kırığın cilt kesisini takiben ortaya konularak) ya da kapalı (ciltte küçük kesiler yapılarak görüntüleme desteğinde) yöntemlerle yerine konularak plak çivi vida ya da dıştan tespite yarayan metal cihazlarla tespiti şeklinde gerekli cerrahi işlem yapılacaktır. Bu sırada ihtiyaca göre mikro cerrahi ile damar ve sinirlere de müdahale edilebilecektir.

1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Opr.dr……………………

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Kırık kemik parçalarının anatomisinin en yakın pozisyona getirilmesi. Sağlıklı kaynama için uygun kemik diziliminin sağlanması.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Alternatif tedaviler olarak, alçılama, cihazlama (breys) ve askı ile tedavi seçenekleri anlatıldı. Alternatif tedavilerin her zaman yeterli anatomik düzelmeyi sağlayamayabileceği anlatıldı. Tedavi yapılmadığı zaman eklem yüzleri ve eklem fonksiyonlarında bozulmaların oluşabileceği, eklem dejenerasyonu (kireçlenme,) kırık uçlarının çevre kas, damar, sinir yapılarında hasar oluşturması, bunun sonucunda ilgili sinirin uyardığı kaslarda hareketin tamamen/kısmen kaybı, duyusunu aldığı cilt bölgelerinde his kaybı azalması, ilgili damarın beslediği alanlarda beslenme bozukluğu, çürüme, çürüme nedeniyle kesilme gelişebileceği anlatıldı.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler:

Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:

• Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir.  Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
• Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
• Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
• Ölüm.

Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler:

Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:

• Cerrahi işlem sırasında kanama olmaması için uyluğa sarılan turnikenin (tansiyon aletindeki kola sarılan ve hava ile şişirilen manşete çok benzer) sıkmasına bağlı, uygulanan bölgedeki kas ve sinirlerin baskısı sonucunda uyuşukluk ve kuvvet kayıpları olabilir. Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir. Turnikenin uygulandığı bölgedeki ciltte hasarlar, cilt ölümleri (nekroz) gelişebilir. Bunlar pansuman tedavisi, ilave ameliyatlar ve deri greftlemesi (nakli) gerektirebilir.
• Kırık parçalar ya da konan tespit malzemelerine bağlı bazı damar, sinir ya da tendonların bir ya da birden fazlasının hasarı oluşabilir. Bunların telafisi için aynı seansta ya da tekrarlayan defalarda ameliyatlar gerekebilir ve bunlar sırasında vücudun diğer bölgelerinden damar, sinir ya da tendon gibi greft dokuları alınması gerekebilir.
  • Ameliyattaki  damar  sinir  problemlerine  bağlı  gelişebilecek  dolaşım bozuklukları  ve  fonksiyon  kayıpları sonrasında bacağın kesilmesi (amputasyon) gerekebilir.
  • Diz çevresi enfeksiyonları gelişebilir ki; bu yaranın ameliyatla yıkanmasını ya da antibiotiklerle tedaviyi gerektirebilir ve hareket kaybı ile sonuçlana eklem sertliklerine yol açabilir.
  • Yapılan ameliyata rağmen bacağınızda şikayetler bir süre ya da kalıcı olarak devam edebilir.
  • Eklem sertliği (hareket kısıtlılığı) . Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
  • Ağrının daha da armasıyla sonuçlanan ve cerrahi işleme anormal bir ağrı cevabı gelişebilir.
  • Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişikleri.
  • Bazı hastalarda, yara iyileşmesi anormal olabilir ve iyileşme dokusu (scar- nedbe) kalın ve kırmızımsı- morumsu olabilir.
  • Şişman (obes) hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
  • Sigara  içen  hastalarda  yara  enfeksiyonu,  göğüs   (Akciğer)  enfeksiyonu,  kalp  akciğer  komplikasyonu  ve tromboz (damar içi kan pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: ………………. Saat sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız.

NOT: Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır