Örnek Doküman

Hasta Deneyimi - Rıza Belgesi

HD.RB.039 - EGZERSİZ STRES TESTİ (EFOR TESTİ) İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) EGZERSİZ STRES TESTİ (EFOR TESTİ) İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: HD.RB.039
Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi: -
Revizyon No: -
Sayfa: Otomatik
Hastanın Adı, Soyadı:
Randevu Tarih ve Saati:
Doğum Tarihi:
Dosya no:
Cinsiyeti:


Egzersiz stres testi nedir?

Egzersiz stres testi sıklıkla kalp ve damar hastalıklarının tanısında ve egzersiz kapasitesinin, bazı hastalıklarının gidişatının öngörülmesinde, tedavi etkinliğinin belirlenmesinde kullanılan, kolay uygulanabilir bir yöntemdir.

Test nasıl uygulanır?

Teste başlamadan önce, göğüs kafesine elektrot adı verilen kalpten alınan sinyalleri cihaza aktaran küçük plastikiletkenler yapıştırılır. Yine test sırasında tansiyon değerleri ölçüldüğünden kola tansiyon aletinin manşonu bağlanmaktadır. (İşleme başlamadan, kademeler arası değişim sırasında ve işlem sonrasında hastanın tansiyon değerleri ölçülerek kaydedilir.) Test için hazırlıklar tamamlandıktan sonra teste geçilir.  Ve koşu bandı ile gerçekleştirilebilir. Hasta koşu bandı üzerinde düşük tempodan başlayarak yürümeye başlamaktadır. Bu da yaklaşık 15 dakikalık bir süre anlamına gelmektedir.

1-İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI:

Hastanemizde işlem sorumlu hekim gözetiminde eğitimli hemşire tarafından uygulanmaktadır.

2-İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Damar tıkanıklığı kapak hastalığı ve kalp yetersizliğinde tanı ve tedavi için yönlendirir.

3-İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR:

Tanı ve tedavi yetersizliğine neden olur

4-İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Stres Eko, Myokard perfüzyon sintigrafisidir.

İşlem sonrasında dikkat edilecek hususlar nelerdir?

Test sonrasında duş alma ve dinlenme ihtiyacı olabileceğinden o gün ile ilgili işler buna göre ayarlanmalıdır. İşlem öncesinde kesilen ilaç varsa hangi dozda ve nasıl başlanacağı doktora danışılmalıdır.

5-İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI: .

Egzersiz stres testi ile ilgili istenmeyen olaylar söz konusu olabilir mi, işlemin riski nedir?

Genel olarak güvenilir bir yöntemdir. Hastaların iyi seçilmesi ve gerekli tedbirlerin alınması ile riskler son derece azalmıştır. Kalple ilgili istenmeyen etkiler kalp krizi, kalp yetmezliği, nabız düşüklüğü veya yüksekliği ile giden ritm bozuklukları, bayılma, tansiyon düşüklüğü veya ciddi şekilde yükselmesi ve ölümdür. Ölüm ve kalp krizi gibi en ciddi istenmeyen etkilerin görülme sıklığı binde birden düşüktür (1/2500) .Kalple ilgili olmayan diğer istenmeyen etkiler kas-iskelet yaralanmaları, yumuşak doku hasarı, baş dönmesi, ciddi yorgunluktur.

6- İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ: İşlem Süresi 1 saatir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

    • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
    • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
    • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
    • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
    • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
    • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.
Bu belgede tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanmasını: ▭ KABUL EDİYORUM.▭ KABUL ETMİYORUM.
HASTANIN ADI-SOYADI :
İMZASI:

HASTA YAKINININ ADI-SOYADI :
İMZASI:

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)