Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN/İŞLEMİN TANIMI: Aşağıda belirtilen işlem hastanın ……   kalçasına uygulanacaktır. Genel ya da bölgesel anestezi verilmesini takiben bacaktaki kırık vida, plak yada çoklu çivilerle tespit edilecek. Kırık uçlarını tutturmak için vida, plak, tel, çivi ve veya zımbalar kullanılacak.

1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI:Op.dr……………………………………..

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Kırığın düzgün bir şekilde kaynamaması, ayakta eğrilme olmaması, kalça hareketlerinin tam, düzgün, ağrısız yapabilme, ayakta kısalık, topallama gibi problemlerin oluşmasının önlenmesi, kalça ekleminde kireçlenmenin engellenmesi, hastanın günlük yaşam aktivitelerine dönmesi, ölümcül akciğer pıhtı atmasının engellenmesi.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Ameliyat olmazsa,diz ekleminde kireçlenme, hareket kısıtlılığı, kemikte kaynamama, sürekli ağrı, kalıcı sakatlık oluşabilir. Kırığın eğri kaynaması, ayakta ağrı, topallama, kalça ekleminde ağrı, hastanın günlük yaşam aktivitelerine dönememesi, akciğerlere ölümcül pıhtı atması.

    4.VARSA  İŞLEMİN  ALTERNATİFLERİ:  Alternatif  tedaviler  olarak,  yatak  istirahati,  alçı  tedavisi  iskelet traksiyonu (çivi yardımıyla kırık uçlarının düzeltilmesi) seçenekleri anlatıldı.

  5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

 Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler:

 Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:

• Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir.  Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
• Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
• Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
• Ölüm.

 Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler:

 Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:

• Ameliyat sonrası, ameliyat yapılmasına rağmen kemik iyileşmeyebilir ve tekrar tespit yada kemik yaması (greft) ameliyatı yapılması gerekebilir.
• Tespit materyallerinde (platin) yetmezlik gelişebilir ve bu durum olduğu takdirde  tekrar   tespit ameliyatı yada protez ameliyatı yapılması gerekebilir.
• Konulan tespit materyalinin (platin) altinda kalan kemik de kırılma olabilir ve tekrar ameliyat yapılması gerekebilir.
• Kırık hattında yeterli tespit yapılamadığı durumlarda ameliyat sonrasında bir süre yatakta istirahat etmesi gerekebilir.
• Bacaklardaki derin toplar damarlarında pıhtı oluşması riski bu kırıklarda daha yüksektir. Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
  • Kalça kemiğinin üst ucunda top şekilli kısmında damarlanma sorunlarına bağlı çürüme meydana gelebilir ve bu durum olduğu takdirde kısmi yada tam kalça protezi ameliyatı gerekebilir.
  • Ağrının daha da armasıyla sonuçlanan ve cerrahi işleme anormal bir ağrı cevabı gelişebilir.
  • Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişikleri.
  • Bazı hastalarda, yara iyileşmesi anormal olabilir ve iyileşme dokusu (scar- nedbe) kalın ve kırmızımsı- morumsu olabilir.
  • Şişman (obes) hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
  • Sigara  içen  hastalarda  yara  enfeksiyonu,  göğüs  (Akciğer)  enfeksiyonu,  kalp  akciğer  komplikasyonu  ve tromboz (damar içi kan pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Ortalama 60 - 90 dakika.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)