Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.

HASTALIĞIN TANIMI: Burun çevresindeki hava boşluklarının (sinüslerin) iltihabı olarak bilinen sinüzit hastalığınızın verilen ilaç tedavileriyle düzelmediği ve/veya komplikasyona neden olduğu ve/veya burun ve sinüslerin yapısal bozukluğunun da olduğu yapılan muayene ve tetkikler sonrasında anlaşılmıştır. Bilindiği gibi bu hastalık (lar) etraf dokulara yayılıp ek problemlere yol açmadıkları sürece, genellikle kişinin genel sağlığını, hayatını tehdit eden  bir sorun değildir. Ancak neden olduğu şikâyetler, ömür boyu sizin hayat kalitenizi olumsuz etkileyecektir. Bu aşamadan sonra bu hastalığınızın tedavisi ancak ameliyat ile mümkün olabilir. Bununla birlikte ender de olsa (riski sinüzitin yerleştiği bölgeye ve şiddetine göre değişmek üzere,) ileri ki dönemlerde hayatınızı tehdit edecek sorunlara neden olması da mümkündür.

1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Opr. Dr. ………………..

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Burun çevresindeki hava boşluklarının (sinüslerin) iltihabı olarak bilinen sinüzit hastalığınızın verilen ilaç tedavileriyle düzelmediği ve/veya komplikasyona neden olduğu ve/veya burun ve sinüslerin yapısal bozukluğunun da olduğu yapılan muayene ve tetkikler sonrasında anlaşılmıştır. Cerrahi operasyon sonucu hastanın hayat kalitesini olumsu etkileyen durumların düzeltilmesi.

  3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Bu girişimi kabul etmemeniz durumunda sinüzitin ve/veya yapısal bozuklukların başka bir tedavi ile geçmesi mümkün değildir. Her ne kadar bu sorunların sizin hayatınızı tehdit edecek boyutlara ulaşması çok ender olsa da tamamen ihtimal dışı değildir. Bu nedenle tedavi olmamanız durumunda sinüzitin nerede yerleştiğine ve şiddetine bağlı olarak risk değişmekle birlikte, iltihabın beyin zarına, beyine ve kana ulaşması ile hayatı tehdit eden durumlar ortaya çıkabilir. Yine bu kadar ciddi olmasa da iltihap göz yapılarına ve/veya çevredeki kemiklere ulaşarak körlüğe kadar varabilen ciddi sorunlara neden olabilir. Zaten bu komplikasyonlardan biri olmuş ise ameliyat zorunludur. Bunların da ötesinde tedaviyi kabul etmemeniz durumunda var olan şikâyetleriniz ömür boyu devam edecek ve muhtemelen sizin yaşam kalitenizi giderek daha fazla bozacaktır. Ek olarak sinüslerinizdeki bu iltihap odağının kulaklarınızı, alt solunum yollarınızı ve akciğerlerinizi etkileyerek, bu bölgelerde de iltihaplara neden olması veya var olan iltihapları daha da olumsuz etkilemesi mümkündür

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Bazı olgularda antibiyotik ve steroid tedavisi yararlı olabilir. Sizde bu tedaviler yetersiz kalmış olabilir. Veya anatomik olarak tıkanıklıklar var olduğu için cerrahi olarak bu ameliyatla tedaviniz mümkün olabilir.

 5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Anestezi: Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezi doktorunuz ile görüşünüz. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.

Ortaya çıkabilecek yan etkiler:

Sinüs hastalıklarının tedavisinde bu yöntemle genellikle iyi sonuç elde edilmekle beraber hastaya ve hastalığa bağlı nedenlerle her zaman istenilen sonuca ulaşılamayabilir.

Sık görülebilen yan etkiler: Sızıntı şeklinde kanama, göz çevresinde kanama morarma, ameliyat sahasında nedbe ve yapışıklık oluşması (ikinci bir ameliyat ile tamir gerekebilir,) burun tıkanıklığı, yüzde ve başta ağrı, yüz ve göz çevresinde şişlik, eğer dışarıdan kesi yapılmış ise nedbe izi.

Nadir görülebilen yan etkiler: Tekrar müdahale gerektirecek kanama, çift görme (geçici veya kalıcı,) gözyaşı kanalı hasarına bağlı sulanma (geçici olabileceği gibi, ikinci bir müdahale de gerekebilir,) ameliyat sahasında burun ve sinüslerde iltihap, geçici tat ve koku alma bozukluğu, çocuk hastalarda yüz ve damak gelişim bozukluğu.

  Çok nadir görülebilen yan etkiler: Ölümcül kanama, kalıcı tat ve koku alma bozukluğu, kısmi veya tam görme kaybı, beyin zarı zedelenmesi, burundan beyin-omurilik sıvısı kaçağı, beyin zarı iltihabı (menenjit,) beyin apsesi, şuur kaybı, ölüm. Tüm bu ciddi sorunların görülme riski %1’den azdır.

    6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Operayonun tahmini süresi 1,5-2 saattir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)