Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.

HASTALIĞIN TANIMI: Koklear implant, iç kulakta meydana gelen sorunları gidermeye yarayan tıbbi bir cihazdır. İşitme cihazları, sesin şiddetini yükseltirken, koklerar implant, beyne ses sinyallerini göndermede problem yaşayan koklea’nın görevlerini yerine getirir.

Koklear İmplant, sesleri kodlanmış elektriksel uyarımlara dönüştürür. Bu Uyarımlar işitme sinirini uyarır ve beyin tarafından ses olarak algılanır.

1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Opr. Dr. ……………………

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Çok ileri düzey işitme kayıplı hastalarda işitmenin sağlanması çocuk hastalarda kronolojik yaşa en yakın dil konuşma gelişiminin sağlanması postlingual(dil gelişimi sonrası dönemde normal sağlıklı bireylerde 4-5 yaş sonrası) hastalarda ise işitmenin geri kazanılması beklenmektedir.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Önerilen bu müdahale yapılmadığı takdirde hastalığınızın kalıcı düzelmesi mümkün olamayacağı gibi, hastalığın yaratabileceği bazı riskler de bulunmaktadır. Bunlardan başlıcaları sosyal gelişim bozukluğu, toplumdan soyutlanma, insan ilişkilerinde yetersizliktir.

**Uygulanacak işlem uzman doktor veya uzman doktor gözetiminde asistan doktor tarafından yapılacaktır

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: İşitme cihazı kullanılarak hastanın rehabilitasyonu sağlanabilir. Ancak işitme cihaziyla sağlanabilecek maksimum kazanç hastanın normal dil konuşma gelişimi sağlamakta koklear implantasyona kıyasla oldukça yetersiz kalmaktadır.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları: Artmış göğüs enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.

a)Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.

b)Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.

c)İşlemden kaynaklanabilen ölüm.

d)Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.

e)Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.

BU AMELİYATA AİT RİSKLER:

1. Kulak içinde ve yara yerinde kanama ve enfeksiyon oluşabilir.
2. İmplantın takılması sırasında başarısızlık olabilir ve tekrar operasyon gerekebilir.
3. Kalıcı ve geçici kulak çınlaması veya baş dönmesi olabilir.
4. Yüz siniri felci. Nadiren yüz kaslarının geçici veya kalıcı felci oluşabilir.
5. Kafa içi komplikasyonlar nadirdir. Beyni saran zar ve beyin etrafındaki damarlar zedelenebilir, enfeksiyon ve kanama gelişebilir.
6. Tad duyusu değişiklikleri olabilir.
7. Kulak kepçesi etrafında geçici veya kalıcı his kaybı olabilir.
8. Kesi yerinde anormal skar dokusu (normal dokudan kalın,kırmızı renkte) gelişebilir.
9. İmplant üzerindeki cilt ve ciltaltı dokular açılarak implant cihazı atılabilir.
10. İmplantla yeterli işitmenin sağlanamaması. Operasyon sırasında implantın başarılı olarak yerleştirilmesine rağmen işitme sağlanamayabilir.
11. Radyolojik tetkiklere rağmen ameliyat sırasında koklea anomalileri olmasından dolayı implant başarılı bir şekilde yerleştirilemeyebilir.
12. Uzun vadede implantın işlevselliğini yitirmesi durumunda tekrar operasyon gerekebilir

   e.ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı. Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: 2-4 saat arasında işlem sürebilmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)