Sayın hasta /hasta yakını; Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.

HASTALIĞIN TANIMI: Bademcik iltihabı, bademciklerin mikroplarla karşılaşması ve şişmesi sonucunda gelişir. Eğer sık tekrarlayan bademcik iltihabınız varsa, doktorunuz bademciklerin alınmasını önerebilir. Sık sık iltihaplanmaları nedeniyle savunma görevi yapamaz duruma gelmiş, hatta sağlığa zarar vermeye başlamış olan bademciklerin vücutta kalması müzmin iltihaplı bademciklerin alınmasından daha risklidir. Bademcik ve geniz eti büyümeleri üst solunum yolunu daraltacak boyuta ulaştığında horlama ve apne dediğimiz uykuda nefessiz kalma gibi ciddi sorunlar başlatır.

1. .İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Opr. Dr. ………………………….
2. .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Bademciklerin alınması şu durumlarda gereklidir:

• Tekrarlayan bademcik iltihapları,
• Uykuda solunum durması (uyku apnesi hastalığı)
• Solunum ve yutma güçlüğüne neden olan aşırı bademcik büyümesi,
• Sık tekrarlayan bademcik iltihapları (çocuklarda yılda 3 – 5’ten fazla, erişkinlerde yılda 1’den fazla)
• Nefes / ağız kokusu, boyun lenf bezlerinin şişmesi gibi belirtiler veren müzmin bademcik iltihapları,
• Kalp romatizması (ARA), kalp kapakçığı veya böbrek iltihabı olan kişilerde görülen müzmin bademcik iltihapları,
• Bademcik apsesi,
• Kötü huylu bademcik tümörü şüphesi

Operasyondan sonra hastanın bu şikâyetleri azalacak ya da tamamen ortadan kaybolacaktır.

3. .İŞLEMİN  UYGULANMAMASI  DURUMUNDA  KARŞILAŞILABİLECEK  SONUÇLAR:  Eğer ameliyat bademciklerin aşırı büyük olmasına bağlı uykuda nefes kesilmesi (uyku apnesi hastalığı) veya nefes alma / yutma zorluğu nedeniyle önerilmişse ameliyatın yapılmaması aşağıdaki problemlere neden olabilir:

• Uykuda nefes kesilmesine bağlı kalp ve akciğer yetmezlikleri
• Kalp ritmi bozuklukları, yüksek tansiyon (çocuklarda bile görülebilir)
• Uykuda ani ölüm
• Büyüme ve gelişme geriliği (Bademciklerin aşırı büyük olmasına bağlı solunum ve yutma güçlüğünün çocuklarda büyüme ve gelişmeyi engellediği düşünülmesine rağmen bu konuda yeterli bilimsel veri bulunmamaktadır ancak büyümüş olan bademcikler alındıktan sonra çocukların çoğunluğunda büyüme ve gelişmenin hızlandığı da bir gerçektir.)
• Devamlı ağız solunumuna bağlı yüz ve çene kemiklerinde şekil bozuklukları
• Eğer  ameliyat  sık  tekrarlayan  veya  müzmin  bademcik  iltihabı  nedeniyle  önerilmişse  ameliyatın yapılmaması aşağıdaki problemlere neden olabilir: İleride kalp yetmezliğine neden olabilecek kalp romatizması (akut romatizmal ateş), kalp kapakçığı iltihabı, İleride böbrek yetmezliğine neden olabilecek böbrek iltihabı (glomerülonefrit), Vücutta devamlı bir iltihap odağı varlığına bağlı çeşitli müzmin hastalıklar, Vücutta devamlı bir iltihap odağı varlığına bağlı devamlı yorgunluk, halsizlik, Eğer  ameliyat  bademcik  apsesi  nedeniyle  önerilmişse  ameliyatın  yapılmaması  şu problemlere neden olabilir: Apsenin yayılmasına bağlı solunum güçlüğü, Apsenin derin boyun boşluklarına ve göğüs boşluğuna yayılması sonucu ölümcül enfeksiyonlar, Kan zehirlenmesi (septisemi)

4. VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Sık tekrarlayan bademcik iltihapları  her  iltihap tekrarladığında antibiyotikle tedavi edilebilir. Ancak bu kadar sık antibiyotik kullanılmasının vücutta çeşitli olumsuz etkilerinin olacağının akılda tutulması gerekir. Bademcik apsesinin tedavisi için ameliyattan başka bir yöntem yoktur.
5. İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Anestezi: Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezi doktorunuz ile görüşünüz. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz. Bademcik Alınması  Sırasında Sık görülebilen yan etkiler:

• Kanama: Ameliyat esnasında veya ameliyattan sonraki ilk iki hafta içinde olabilir. Geç ortaya çıkan kanmalar, tekrar hastaneye yatırılarak müdahale edilmesini ve ameliyat etmeyi gerektirebilir. Kan kaybı sebebiyle kan transfüzyonu (damardan kan verilmesi) gerekebilir. Kanama riski operasyondan sonra ilk iki hafta içinde %2-4 olarak bildirilmiştir. Kanamalar lokal anestezi altında soğuk uygulama bası ve adrenalinli tamponlarla durdurulabileceği gibi hastanın yeniden genel anestezi almasını ve 2. Bir ameliyatı gerektirebilir.
• Narkozdan uyanma sırasında, hem huzursuzluk hem de uyku hali olması mümkündür.
• Ameliyattan hemen sonra başlayan ve yaklaşık 1-2 hafta boyunca süren boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü,
• Hafif ses değişikliği ve burundan konuşma (bademcik çok büyük ise veya hasta ağrıdan dolayı sakınarak konuşuyorsa),
• Tat almada hafif değişiklik,
• Çene ekleminde basınç hissi,
• Hafif ağız kokusu.

Nadir görülebilen yan etkiler:

• Dişlerin zarar görmesi, hatta kaybı; özellikle önceden hasar görmüş dişlerde, ağzı açan aletin basısı sonucu ortaya çıkar.
• Kanama(erken ve geç kanamalar): Ameliyat esnasında veya ameliyattan sonraki ilk iki hafta  içinde olabilir. Geç ortaya çıkan kanamalar, tekrar hastaneye yatırılarak müdahale edilmesini ve ameliyat etmeyi gerektirebilir. Kan kaybı sebebiyle kan transfüzyonu (damardan kan verilmesi) gerekebilir.

Çok nadir görülebilen yan etkiler:

• Enfeksiyonlar; boyun lenf bezlerinin iltihabı, apseleri veya iltihabın kana karışması (kan zehirlenmesi, sepsis)
• Burundan konuşmanın kalıcı olması (özellikle gizli damak yarığı varsa)
• Kalıcı çene eklemi problemleri,
• Şiddetli kanamalar; anormal seyreden bir damar varlığında veya bilinmeyen pıhtılaşma bozukluğunda görülebilir, gerektiğinde kanı durdurmak için boynun dış kısmından ameliyat yapılabilir
• Kan nakli, geç kanamalarda yalnız çok ender durumlarda gerekli olur
• Sinirlerin hasarına bağlı kalıcı tat alma bozukluğu, yutkunma güçlüğü veya dilde hareket bozukluğu (ağız açacağının baskısı, aşırı nedbe oluşumu veya konulan dikişlerin çekmesi sonucu ortaya çıkabilir)
• Tüm cerrahi girişimlerde görülebilen damar içinde kan pıhtılaşması (tromboz / emboli), yara iltihabı veyan kalp dolaşım sistemi reaksiyonları gibi genel tehlikeler, bademcik ameliyatında son derece enderdir.

   6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Tahmini operasyon süresi 60 dakikadır

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)