Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.

HASTALIĞIN  TANIMI:  Yüz  veya  boyun  bölgesinde  şişliğe  neden  olan  kitle  çıkarılıp  kitlenin  olduğu  yerde kozmetik düzelme sağlanması planlanır. Yüz veya boyun bölgesinde şişliğe neden olan kitlenin tanısı konulup en doğru şekilde tedavi edilebilecektir

1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Opr.Dr. ……………………….

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Yüz veya boyun bölgesinde şişliğe neden olan kitle çıkarılıp kitlenin olduğu yerde kozmetik düzelme sağlanması planlanır. Yüz veya boyun bölgesinde şişliğe neden olan kitlenin tanısı konulup en doğru şekilde tedavi edilebilecektir.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

Kitle eğer kötü huylu ise başka dokulara ve organlara yayılım gösterebilir.

Kitle büyüyüp boyundaki önemli yapıları (atardamar, toplardamar, sinir) baskı altına alabilir ve hayati öneme sahip (beyin, kalp) doku ve organların kanlanmasını bozabilir.

Aynı zamanda soluk borusuna basıp yapıp nefes darlığına, yemek borusuna basıp yutkunma güçlüğüne neden olabilir. Kitle eğer tüberküloza ait ise aile içerisindeki diğer fertlere bulaşabileceği gibi, kişinin kendisinde vücutta yayılım yaparak menenjit veya milier tüberküloz denilen tüm vücutta yaygın tüberküloz enfeksiyonu yaratabilir ki bu iki hastalık ölümcül veya sakatlayıcı olabilir.

Kitlenin yerinde kalması halinde büyüyüp kozmetik açıdan kötü görünüme neden olabilir.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

• Antibiyotik  tedavisi:  Özellikle  tüberküloz   (verem)  düşünülen  vakalarda  tüberküloz  tedavisi  ile  veya  diğer enfeksiyonlarda uygun antibiyotiklerle zor olsa da kitlede küçülme hatta kaybolma olabilir.
• İnce iğne aspirasyon biyopsisi: Küçük bir iğne ile kitleden sıvı çekilebilir ve patolojiye gönderilebilir, ancak alınan materyal tanı için yeterli olmayabilir ve kesin tanı konulamayabilir.
• İnsizyonel biyopsi: Kitlenin bir kısmından parça alınıp geri kalanı bırakılabilir, ancak bu  yetersiz materyal alınımına sebep olabilir. Bu yöntem ancak kitlenin tam çıkarılmasının olanaksız olduğu veya hayati açısından tam çıkarılmasının riskli olacağı hastalarda uygulanmaktadır.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Genel Riskler:

• Akciğer enfeksiyonu riski, akciğer alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durumda antibiyotik tedavisi ve fizyoterapisi gerekebilir.
• Bacak ve kalça damarlarında pıhtı oluşumu, çok nadir olarak bu pıhtının beyine ve akciğerlere gitmesi sonucu ölümcül olabilir. Bu risk kalp-akciğer hastalığı olanlarda ve
• yaşlılarda daha yüksektir.
• Kalp dolaşım ve ritim bozuklukları, tansiyonda ani yükselme/düşme, kalp krizi olabilir.
• Şuur bozuklukları, felç, bitkisel hayata girme ve ölüm riski olabilir.
• Koter   (kanamaları  durdurmada  kullanılan  elektrik  akımıyla  çalışan  cihaz)  kullanımına  bağlı  yanıklar  ve  ileti bozuklukları olabilir.
• Kronik hastalığı olanlarda yara iyileşmesinde gecikme, akciğer enfeksiyonu ve pıhtılaşma riskinde artış söz konusu olabilir.
• Cilt dezenfeksiyonu için kullanılan sıvılara bağlı alerjik reaksiyonlar, cilt yanıkları, bu sıvıların gözle teması sonucu göz enfeksiyonları, gözün saydam tabakasında geçici/kalıcı hasar, hatta körlük olabilir.
• Kan kaybı sonucu transfüzyon (damardan kan verilmesi) gerekli olursa, kan reaksiyonları (ateş, titreme, alerjik reaksiyonlar vb) ve kanla temas yoluyla bulaşan enfeksiyon hastalıklarının (hepatit B, hepatit C, AIDS vb) bulaşması riski olabilir.
• Aşırı kilolu ve sigara içen kişilerde yukarıda belirtilen akciğer enfeksiyonu riski, pıhtı oluşumu riski, kalp ve  dolaşım bozukluğu riski ve anesteziye ait her türlü risk artmıştır.

Ameliyata Ait Riskler:

• • Kanama: Ameliyat esnasında veya sonrasında birkaç hafta içinde olabilir. Ameliyat esnasındaki kanama nedeniyle ameliyat sonlandırılmak zorunda kalınabilir. Ameliyat sonrasında oluşan kanamaları durdurmak için başka bir ameliyat gerekebilir. Kan kaybı sebebiyle kan transfüzyonu (damardan kan verilmesi) gerekebilir.
  • Çevredeki sinirlerin yaralanmasına bağlı olarak omuz düşüklüğü, dilde yutmayı ve konuşmayı bozabilen hareket bozuklukları, his kayıpları, ağız köşesinde düşüklük, ses tellerinde felce bağlı olarak seste boğuklaşma ve kısılma meydana gelebilir.
  • Cilt flebi estetik iyileşmeyebilir. Bu durumda daha büyük bir skar oluşur ve skar nedeniyle ilave bir cerrahi gerekebilir.
  • Kesi yerindeki nedbe dokusu kırmızı, kabarık ve kaşıntılı olabilir ve bu estetik açıdan sorun oluşturabilir.
  • Yara yeri enfekte olabilir. Antibiyotik ve gerekirse küçük bir cerrahi işlem olan ‘drenaj’ uygulanabilir.
  • Hastalık tedavi edilemeyebilir, yeniden oluşabilir. Bu da tekrar ameliyat veya ilaç tedavileri gerektirebilir.

Anestezi: Ameliyatınız lokal / genel anestezi altında yapılacaktır. Anestezi bilgilendirme formunda anesteziyle ilgili riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz. Bu formu dikkatlice okuyunuz. Endişe ve sorularınızı anestezi doktoruyla görüşünüz. Anestezi uygulamasında güç entübasyon sorunu yaşanması durumunda, çok nadir de olsa, hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak amacıyla boğazınıza geçici bir delik açılma zorunluluğu doğabilir. Anesteziye bağlı akciğer sorunları, kalp krizi ve kalp ritim bozuklukları, tansiyon değişiklikleri, şuur bozuklukları, felç ve hatta ölüm görülme olasılığı söz konusudur.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Yaklaşık 2 saat sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)