Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN TANIMI: Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze KONJONKTİVAL (gözün beyaz tabakasını örten zar)

KİTLE tanısı konulmuştur.

Kitle nedir ? Gözün beyaz kısmından renkli kısmına ilerleyebilen bir parça (tömür, kitle, et) şeklinde görülür. Göz bebeğinin üzerinde şeffaf saat camı şeklindeki kornea tabakasının üzerine gözün beyaz kısmının üzerini örten zar olan konjonktivadan gelen bir uzantı olabileceği gibi sadece beyaz kısımda da sınırlı olabilir.

Gözde kızarıklık batma sulanma ve görme bozukluğuna sebep olur. tedavisi cerrahidir (ameliyat) . Gözde belirgin rahatsızlık yapıyorsa (kızarıklık, batma, sulanma gibi) görme bozukluğuna yol açıyorsa, göz bebeğine doğru ilerleyerek görmeyi tehlikeye düşürecek bir risk oluşturuyorsa, estetik bakımdan hastayı rahatsız eden bir kusur oluşturuyorsa ve diğer tıbbi zorunluluk hallerinde yapılır.

Kitle kesilerek alınır, konjonktiva isimli zarın geri kalan kısmı dikişle kapatılır. Nüksünü yani tekrar oluşumunu engellemek için konjonktiva kendi altına kıvrılabilir, sklera denilen beyaz kısım açık bırakılabilir, konjonktivanın yönü değiştirilebilir, konjonktivanın başka bir bölgesinden bir parça alınarak o bölgeye dikilebilir, çeşitli ilaçlar (antimetabolit) kullanılabilir, amnion (doğum) zarı nakli yapılabilir.

1. .İŞLEM: OP.DR………………………………………………….tarafından yapılacaktır.
2. .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Gözün beyaz kısmından renkli kısmına ilerleyebilen bir parça (tömür, kitle, et) şeklinde görülür. Göz bebeğinin üzerinde şeffaf saat camı şeklindeki kornea tabakasının üzerine gözün beyaz kısmının üzerini örten zar olan konjonktivadan gelen bir uzantı olabileceği gibi sadece beyaz kısımda da sınırlı olabilir.

Gözde kızarıklık batma sulanma ve görme bozukluğuna sebep olan, göz bebeğine doğru ilerleyerek görmeyi tehlikeye düşürecek bir riskin engellenmesi.

3. .İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

Tedavi edilmediği takdirde kitle dokusu ilerleyerek kornea tabakasını kaplayarak görmenin ileri derecede kaybına yol açabilir. Bu ileri evrede tedavi edildiğinde beyaz bir leke kalma olasılığı vardır.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: İşlemin cerrahi operasyon dışında alternatifi yoktur.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Lokal/genel anestezi (narkoz) sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:

•  1.Genellikle lokal anestezi yani bayıltmadan sadece o bölge uyuşturularak yapılır. Bu sırada göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme,
• 2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu,
•    3. Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon,
•   4. Göz arkasında kanama,
•   5. Genel anestezi uygulanması gerekirse buna bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar.

Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar: Her ameliyatta olduğu gibi kitle ameliyatında da bir takım riskler bulunmaktadır.

Genel olarak riskler:

• *Operasyonda veya sonrasında kullanılan ilaçlara karşı duyarlılık reaksiyonu,
• *Kornea merkezini geçen kitle ameliyat sonrasında görme bulanıklığı devam edebilir.
• *kitle ameliyat sonrasında tekrar oluşabilir, tekrar ameliyat gerekebilir.
• *Görme kaybına yol açabilecek enfeksiyon gelişebilir.
• *Yara yeri iyileşmesinde gecikme, mikroplu veya mikropsuz ülserasyon, skleromalasi (skleranın yani göz beyazının yara yerinin altındaki kısmının erimesi) piyojenik granülom (kanamalı, akıntılı kitle teşekkülü) oluşabilir. Bu sebeplerle gözün yeniden ameliyatı gerekebilir.
• *Ameliyat sonrası gözlük veya kontakt lens takılması gerekebilir.
• *çok ender olarak göz kaybı olabilir.
• *gözde şişlik, kızarma ve ağrı
• *kornea denen gözün ön kısımında iltihap
• *yavaş iyileşme
• *greftin yerinden kayması ya da nekroza uğraması (yeniden ameliyat gerektirir, ileri merkeze sevk edilebilir)
• *tekrarlayıcı kornea erezyonu, korneada iz kalması, çift görme, gözün hareket kısıtlılığı

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Ortalama 30 - 60 dakika

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)