Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİNTANIMI:

Kraniosinestoz kafa kemikleri arasındaki eklem yerlerinin gelişmemiş olması ile ilgili doğumsal bir hastalıktır. Eklem yerleri gelişmemiş olduğundan dolayı yüz ve kafa yapısı etkilenecek, estetik veya işlevsel bozukluklara yol açacaktır. Bu bozukluklar arasında görme ve beyin gelişimi ile ilgili geri dönüşümsüz durumlarla karşılaşılabilir.

Anlıyorum ki doğumsal olan ve beyin gelişmesini etkileyen bu duruma ameliyat ile kesin olmamakla birlikte kısmen çözüm getirilebilir. Ameliyatta kafa ve yüzü oluşturan kemikler cilt kesisi veya kesileri ile ortaya konacak, kemikler alınarak kemik boşluklar› yaratılabilecek, kafa ve yüzü oluşturan kemikler yerlerinden çıkartılıp düzeltilerek uygun yeni pozisyonlarda yerleştirilecek, bu kemiklerin tesbiti için plak ve vida, tel veya dikiş ipliği dahil olmak üzere çeşitli malzemeler kullanıabilecektir.

Biliyorum ki yapılacak olan ameliyat bu sorun karşısında ancak kısmen bir çözüme ulaştırabilir. Ameliyat sonrası kafa kemikleri arasında geniş kemik boşlukları olabilir. Bu uygulanan cerrahi tekniğin gereğidir. Uygulanacak ameliyat arzu edilen amaca ancak zaman içinde ulaşabilir, yöntemin de garantisi yoktur. Ameliyat esnasında büyük kemik parçaları ortaya konacak, bazıları çıkartılacak ve ciddi kanamalar kan naklini gerektirebilecektir. Yapılacak ameliyatın uygulama zorlukları bulunup garantisi yoktur. Ameliyat sonrası cilt altında biriken kan birkaç gün süre ile yüzde, kafada şişmeye neden olacak, kan naklini gerektirebilecektir.

1. .İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Op.Dr.: ………………………….
2. .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Kafa şeklinde meydana gelen estetik sorunların giderilmesi ve beyin dokusunun bası etkisinden kurtarılması.
3. .İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Kafa şeklinde meydana gelen estetik sorunların ve beyin dokusunun bası etkisinin devam etmesi ve ilerlemesi.
4. VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:Her türlü riski göze alıp kraniosinestoz ameliyatını yaptırmamak Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer   tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.
5. İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Ameliyatın Riskleri :

Bu ameliyatı yapma kararının cerrahinin risklerini ve aynı zamanda yararlarını kapsadığını biliyorum. Aşağıdakileri de içeren, ama onlar ile sınırlı olmayan olası komplikasyon ve riskleri anlıyorum ve kabul ediyorum.

• Anestezi riski: Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon nedeniyle) riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.
• Kanama: Çok nadir olsa da ameliyatım sırasında veya ameliyat sonrasında ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin varlığından haberdarım.Kanama durumunda ek bir tedaviye veya kan transfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Antienflamatuar ilaçlar gibi medikasyonların kullanımı kanama riskini arttırabilir.
• Kan pıhtısı oluşumu: Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Kanama bölgesinde oluşan pıhtılar kan akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.
• Beyin yaralanması: Nadir de olsa uygulanacak işlemin alttaki beyin dokusuna hasar verme gibi bir riski mevcuttur. Bu hasardan kaynaklanan semptomlar ameliyat alanının yerine göre değişiklik gösterebilir.
• Kardiak komplikasyonlar: Ameliyatın, düzensiz kalp ritmine veya kalp krizine yol açma gibi düşük bir riski bulunmaktadır.
• Ölüm: Çok nadir olsa da ameliyat sırasında veya sonrasında ölüm riski mevcuttur.
  • İnfeksiyon: İnfeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği gibi kemik flebinden de kaynaklanabilir. İnfeksiyona bağlı riskler arasında menenjit oluşumu (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve beyin apsesi (irin birikimi) bulunur.
  • Ameliyat sonrası nörolojik fonksiyonlarda gerileme: Ameliyat sonrası olabilecek kanama veya serebral ödem (beyine baskı yapacak kadar bölgede sıvı toplanması) nedeniyle nörolojik fonksiyonlarda gerileme riski az da olsa mevcuttur.
  • Solunum problemleri: Ameliyat sonrası, genelde geçici olan solunum sıkıntısı veya pnomoni görülebilir. Pulmoner emboli (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

• Nöbet (havale) : Beyindeki anormal bir elektriksel olay nöbet/havale geçirmeye neden olabilir ve bu durum kafa içi kanaması, doku hasarı gibi nedenlerden kaynaklanabilir.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ: …………………………………………………………………...dır.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR: Hastamın bilinen tüm alerjileri hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından bu maddelerin ameliyat öncesi ve sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler yapıldı.

8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

 Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün mamülleri (sigara, nargile, puro, pipo vs.) içmemin iyileşme sürecimin uzamasına neden olabileceği bana anlatıldı .Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam yara iyileşme sorunlarıyla daha büyük bir oranda karşılaşma riskim olduğunu biliyorum.

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)