Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİN TANIMI: Aşağıda belirtilen  işlem hastanın ……....... diz (ler) ine uygulanacaktır. (Doktor hangi taraf olduğunu belirtecek Yırtık olan çapraz bağın yerine yenisi (recontruction) yapılacaktır. Yeni bir çapraz bağ yapmak üzere gerekli olan doku (greft) bacak arkası (hamstring) tendonları ya da diz önünden (Patellar ya da Quadriceps tendon) alınacaktır.

1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Op.dr……………………………………………

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Dizin stabil sağlam bir yapıya kavuşturulması

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: dizin boşluk hissi devam eder. akibetinde kıkırdak hasarı meydana gelebilir.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: fizik tedavi ve rehabilitasyon önerilir.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler:

Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:

• • Akciğerin  bir  bölümü  sönebilir   (kollaps-collapse)  ve  buna  bağlı  olarak  da  akciğer-göğüs  enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir.  Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
  • Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
  • Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
  • Ölüm.

Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler:

Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:

• Cerrahi işlem sırasında kanama olmaması için uyluğa sarılan turnikenin (tansiyon aletindeki kola sarılan ve hava ile şişirilen manşete çok benzer) sıkmasına bağlı, uygulanan bölgedeki kas ve sinirlerin baskısı sonucunda uyuşukluk ve kuvvet kayıpları olabilir. Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir
• Turnikenin uygulandığı bölgedeki ciltte hasarlar, cilt ölümleri (nekroz) gelişebilir. Bunlar pansuman tedavisi, ilave ameliyatlar ve deri greftlemesi (nakli) gerektirebilir.
• Greftin (konan çapraz bağın) tekrar kopması sözkonusu olabilir. Bu durum ilave ameliyatları gerekli kılabilir.
• Diz enfeksiyonları gelişebilir ki; bu, greftin (konan çapraz bağın) ameliyatla yıkanmasını ya da tamamen çıkarılmasını gerektirebilir ve hareket kaybı ile sonuçlana eklem sertliklerine yol açabilir.
• Yapılan ameliyata rağmen dizinizde ameliyattan önceki bulgularınız devam edebilir.
• Eklem sertliği (hareket kısıtlılığı) . Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
• Ağrının daha da armasıyla sonuçlanan ve cerrahi işleme anormal bir ağrı cevabı gelişebilir.
• Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişiklikleri.
• Bazı  hastalarda,   yara  iyileşmesi  anormal  olabilir  ve  iyileşme  dokusu  (scar- nedbe)  kalın  ve  kırmızımsı- morumsu olabilir.
• Şişman (obez) hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
  • Sigara  içen  hastalarda  yara  enfeksiyonu,  göğüs   (Akciğer)  enfeksiyonu,  kalp  akciğer  komplikasyonu  ve tromboz (damar içi kan pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.

 6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: ………ortalama 60 - 90 dakika arasındadır.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)