Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

1.İŞLEMİN  KİMİN TARAFINDAN  YAPILACAĞI: …………………….tarafından yapılacaktır.

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:

Aşağıda belirtilen işlem hastanın ……  önkol /            el bileğine uygulanacaktır

Genel ya da bölgesel anestezi verilmesini takiben önkol ya da el bilekteki kırık düzeltildikten sonra tam alçı (sirküler alçı) ya da yarım alçı (atel) yapılacaktır.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI  DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Alçılama yapılmazsa yanlış kaynama, kaynamama, eklemde hareket kısıtlılığı, kalıcı sakatlık olabilir.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Doktorum yapılacak işleme ait özel risk, komplikasyon ve problemleri bana anlattı. Ayrıca bu komplikasyonlar gelişirse, muhtemel sonuçlar da anlatıldı. Alternatif  tedaviler  olarak,  alçı  tedavisi  iskelet  traksiyonu   (çivi  yardımıyla  kırık  uçlarının  düzeltilmesi) seçenekleri anlatıldı.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

 Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler:

Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:

• Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
• Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
• Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
• Ölüm.

Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler:

• Düzeltme sonucu elde edilen pozisyon takiplerde bozulabilir ve tekrar düzeltme ya da plak vida tespiti gibi açık ameliyat gerekebilir.
• Kırık uçları şişlik sebebi ile anestezi altında düzeltilemeyebilir, düzeltilse bile tekrar bozulabilir. Bu durumda açık ameliyat ihtiyacı olabilir.
• Kompartman sendromu denilen ve önkolda basınç artması sonucu meydana gelen durum olabilir. Bu oluştuğu takdirde ileri tedaviler, deri nakli ameliyatı gerekebilir.
• Kırık  kemiğin  altındaki  ve  üstündeki  eklemlerde  sertlik  meydana  gelebilir.  Şayet  kırık  eklem  hattını ilgilendiriyorsa uzun vadede eklemde kireçlenme meydana gelebilir.
• Şişman   (obes)  hastalarda  yara  enfeksiyonu,  göğüs   (Akciğer)  enfeksiyonu,  kalp  akciğer  komplikasyonu  ve tromboz komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
• Sigara içen hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz (damar içi kan pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
• Kalıcı sakatlık riski oluşabilir.

Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri:

(Alerji, kanama istidadı, yara iyileşmesinde gecikme, kullanılan ilaçlar vs.)

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: ………………. Saat sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)