Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN/İŞLEMİN   TANIMI:    Genel   ya   da   bölgesel   anestezi   verilmesini   takiben   dirsekteki   kırık düzeltildikten ve/veya tellerle tespit sonrasında tam alçı (sirküler alçı) ya da yarım alçı (atel) yapılacaktır.

1. .İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Op.dr………………………………………
2. .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:
   • Dirsek hareketinin düzelmesi
   • Dirsek sakatlığının önlenmesi
   • Şişliğin erken iyileşmesi
   • Kırığın erken kaynaması
3. .İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:
   • Kalıcı- geçici dirsek sakatlığı
   • Eklem hareket kısıtlılığı (dirseğini kıramama, elini ağzına götürememe gibi)
   • Kırığın yanlış kaynaması y da kaynamaması
   • Dolaşım problemi, damar-sinir yaralanması
   • Elin veya kolun kangrene gitmesi

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Alternatif tedaviler olarak, alçı tedavisi iskelet traksiyonu (çivi yardımıyla kırık uçlarının düzeltilmesi) seçenekleri anlatıldı.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler:

Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:

• Akciğerin  bir  bölümü  sönebilir   (kollaps-collapse)  ve  buna  bağlı  olarak  da  akciğer-göğüs  enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir.  Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
• Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
• Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
• Ölüm.

Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler:

Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:

• Düzeltme sonucu elde edilen pozisyon takiplerde bozulabilir ve tekrar düzeltme ya da plak vida tespiti gibi açık ameliyat gerekebilir.
• Kırık uçları şişlik sebebi ile anestezi altında düzeltilemeyebilir, düzeltilse bile tekrar bozulabilir. Bu durumda açık ameliyat ihtiyacı olabilir.
• Kompartman sendromu denilen ve önkolda basınç artması sonucu meydana gelen durum olabilir. Bu oluştuğu takdirde ileri tedaviler, deri nakli ameliyatı gerekebilir.
• Sinir hasarına bağlı zayıflık ve hissizlik olabilir. Bu durum geçici veya kalıcı olabilir.
• Kırık oluştuğunda damarlar zarar görebilir ve bu mevcutsa damarın onarılması gerekebilir.
• Parmak ve el bilek hareketlerinde kayıp ve bu bölgede his kaybı olabilir. Bu durum geçici veya kalıcı olabilir.
• Dirsek hareketlerinde kısıtlanma olabilir. Bu durum kalıcı olabilir.
• Şişman (obes) hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
• Sigara  içen  hastalarda  yara  enfeksiyonu,  göğüs   (Akciğer)  enfeksiyonu,  kalp  akciğer  komplikasyonu  ve tromboz (damar içi kan pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.

   6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: tahmini olarak 45 dakikadır.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: ………………. Saat sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)