Hastanın Adı, Soyadı: | Randevu Tarih ve Saati: | ||
Doğum Tarihi: | Dosya no: | ||
Cinsiyeti: |
Sayın hasta /hasta yakını;
Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
HASTALIĞIN/İŞLEMİN TANIMI: Genel ya da bölgesel anestezi verilmesini takiben diz kapağındaki kırık teller ve/veya vidalar kullanılarak tespit edilecek. Bu mümkün olmadığı takdirde kısmi olarak kemik çıkarılacak.
1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAYAPILACAĞI: Op.dr……………………………………………
2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Diz foksiyonlarının sağlanması
3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Ameliyat olmazsa, diz ekleminde kireçlenme, hareket kısıtlılığı, kemikte kaynamama, sürekli ağrı, kalıcı sakatlık oluşabilir.
4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Alternatif tedaviler olarak, alçı tedavisi iskelet traksiyonu (çivi yardımıyla kırık uçlarının düzeltilmesi) seçenekleri anlatıldı.
- .İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:
Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler: Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:
- Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
- Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
- Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
- Ölüm.
Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler: Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:
- Ameliyat sahasında enfeksiyon gelişebilir, bu durumda antibiyotik kullanımı ve yıkama ameliyatı gerekebilir.
- Kırık eklemi ilgilendiren bir kırık olduğu için diz kapağı kemiği altında kireçlenme gelişebilir ve bu durum ilaç tedavisini gerektirebilir.
- Kırığın altındaki ve üstündeki eklemlerde sertlik (hareket kısıtlılığı) gelişebilir.
- Dizde hareket kısıtlılığı gelişebilir ve bu durum kalıcı olabilir.
- Diz kapağı altında ağrı gelişebilir.
- Ameliyatta tespit için kullanılan metallerin belli bir zaman sonra çıkarılması için tekrar bir ameliyat gerekebilir.
- Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişikleri.
- Bazı hastalarda, yara iyileşmesi anormal olabilir ve iyileşme dokusu (scar- nedbe) kalın ve kırmızımsı- morumsu olabilir.
- Şişman (obes) hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
- Sigara içen hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz (damar içi kan pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
- Ameliyat olmasına rağmen kalıcı sakatlık oluşabilir.
6.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ: Ortalama 45 - 60 dakika arasındadır.
7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:
8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:
9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:
10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)
- Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
- Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
- Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
- Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
- Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
- Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.
Bu belgede tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanmasını: | ▭ KABUL EDİYORUM. | ▭ KABUL ETMİYORUM. |
HASTANIN ADI-SOYADI : İMZASI: | HASTA YAKINININ ADI-SOYADI : İMZASI: |
11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI: ……………………………………………………………………….İMZASI……
12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………
Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)