| Hastanın Adı, Soyadı: | Randevu Tarih ve Saati: | ||
| Doğum Tarihi: | Dosya no: | ||
| Cinsiyeti: |
Sayın hasta /hasta yakını;
Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
HASTALIĞIN/ İŞLEM TANIMI:
- Kırık, çıkık, büyüme plağı kırığında kapalı alçılama
- Kırık, çıkık, büyüme plağı kırığında açık – ameliyat
- Doğumsal deformitelerde (doğumsal kalça çıkığı, doğumsal çarpık ayak, …. Vs) büyüme ve gelişmeyi etkileyen hastalıklar, kemik kayıplar, enfeksiyonlar (mikrop kapma) sinir-kas sistemi hastalıkları için düzeltici kemik ve yumuşak doku ameliatları ve alçılamalar kas-bağ transferleri.
- Yara temizleme yıkama
- Plak, vida, tel…vs implant (ameliyatta kullanılan yabancı maddeler) in çıkarılması
- .İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Op.dr……………………………………..
- .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: .......................
- .İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:
Kırık, çıkık, büyüme plağı kırığında: alçı veya açık –kapalı ameliyat seçeneklerinin gerekli olduğu durumların uygulanmaması durumunda kırığın yerinden kayması, kaynamaması, eğri kaynaması, tekrarlayan cerrahi işlem gereksinimi, kol-bacak fonksiyonlarında azalma-kayıp gibi problemler olabilecektir.
4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:
5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:
Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler:
Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:
- Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
- Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
- Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
- Ölüm.
Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler:
Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:
- Ameliyat yarası sahasında enfeksiyon gelişebilir, bu durumda antibiyotik tedavisi ve/veya ameliyat ile yaranın temizlenmesini gerektirebilir.
- Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişikleri.
- Bazı hastalarda, yara iyileşmesi anormal olabilir ve iyileşme dokusu (scar- nedbe) kalın ve kırmızımsı- morumsu olabilir.
- Şişman (obez) hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
- Sigara içen hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz (damar içi kan pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
- Ameliyat esnasında sinir hasarı olma olasılığı vardır. bu durum bazen geçici olmayabilir kalıcı his ve hareket kaybı olabilir.
- Yapılan ameliyat başarısız olabilir tekrar ameliyat gerekebilir
- Atardamar ve toplardamarlarda yaralanma olabilir. Buna bağlı sorunlar oluşabilir.
- Enfeksiyon (mikrop kapma) . Riski olabilir.
- Cerrahi işlem sırasında kanama olmaması için uyluğa sarılan turnikenin (tansiyon aletindeki kola sarılan ve hava ile şişirilen manşete çok benzer parmak kanamalarını engellemek için lastik turnikeler.) sıkmasına bağlı, uygulanan bölgedeki kas ve sinirlerin baskısı sonucunda uyuşukluk ve kuvvet kayıpları olabilir. Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
- Turnike kullanılan bölgedeki derinin ölmesi: bu durum olduğu takdirde pansuman ve deri yaması yapılması gerekebilir
- Ameliyat sırasında alçı veya bandaj tedavisi uygulanıyorsa bunlara bağlı bası yaraları oluşabilir, kan dolaşımı bozulabilir, bu duruma bağlı enfeksiyon, ekstremite (kol-bacak- parmak) nin kesilmesi, kalıcı uzuv fonksiyon kaybı, olabilir.
- Uygulanan ortopedik malzemeler (plak çivi tel..vs) kemiklerin zarar görmesine, hatta kırılmasına yol açabilir. Uygulanan malzemelerinde zaman içinde aşınması ve hatta kırılması buna bağlı tekrarlayan ameliatlar gerekebilir.
6.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ: ………………. Saat sürmektedir.
7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:
8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:
9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:
10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)
- Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
- Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
- Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
- Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
- Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
- Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.
| Bu belgede tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanmasını: | ▭ KABUL EDİYORUM. | ▭ KABUL ETMİYORUM. | ||
| HASTANIN ADI-SOYADI : İMZASI: | HASTA YAKINININ ADI-SOYADI : İMZASI: |
11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI: ……………………………………………………………………….İMZASI……
12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………
Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)