Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİN TANIMI:

Servikal yetmezlik (rahim ağzı yetmezliği,) tekrarlayan gebelik kayıplarının en önemli nedenlerinden biridir. İlk üç ayda gebelik kayıpları çoğunlukla fetal genetik anomaliler nedenli gözlenirken ikinci ve üçüncü üç aylık dönemlerde gebelik kayıplarının iyi bilinen nedenlerinden biri servikal (rahim ağzı) yetmezliktir. Servikal yetmezlik (rahim ağzı yetmezliği) tipik olarak rahim ağzında ağrısız açılmaya bağlı düşüklere ya da erken doğumlara neden olur. Bu işlemin yapılmasının amacı rahim ağzına dikiş konularak güçlenmesini sağlamaktır.

1. .İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Op.Dr.: ……………………………………..
2. .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Rahim ağzının kapanması ve böylece erken gebelik kayıplarının ya da düşüklerin önlenmesi amaçlanır.
3. .İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Önerilen rahim ağzına dikiş konulması işlemi yapılmazsa rahim ağzının açıklığının beklenen zamanda önce artabileceği, zarların rahim ağzından sarkabileceği, düşük ya da erken doğuma neden olabileceği bana anlatıldı. Ayrıca benim özel durumumdan kaynaklanan aşağıdaki sonuçlarla da karşılaşabileceğim bana anlatıldı.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Kesin yatak istirahati ve düşük önleyici ilaçlar olmakla birlikte dikiş kadar etkili değildir.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

İşlemin kendisinden kaynaklanan ya da dolaylı olarak bazı problemler gelişebilir.

• İşlem girişimsel olması açısından anne ve bebekte çevredeki organlara zarar verebilir.
• Kanama meydana gelebilir.
• İşlem esnasında ya da sonrasında doğum kasılmaları başlayabilir ya da var olan kasılmalar artabilir. Buna bağlı düşük ya da erken doğum yani gebelik kaybı görülebilir.
• İşlem esnasında ya da sonrasında gebelik zarlarının delinmesi ile rahim içinde bebeğin içinde yaşadığı su (amnion mayi) dışarı akabilir.Buna bağlı düşük, erken doğum gözlenebilir.
• Zarların delinmesi olsun ya da olmasın bu zarlarda enfeksiyon (koryoamnionit) ortaya çıkabilir.
• Anatomik olarak rahim ağzına yakın olduğu için mesane yaralanması meydana gelebilir.

Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkiler, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği, girişim sonrası ile ilgili soruları:

Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:

Operasyon öncesi, genel anestezi sırasında aletle solunum desteği ihtiyacı olduğundan operasyon öncesi 6 saat süre içinde ağızdan hiç bir şey almamış olmam gerektiğini anladım.Bu durumun, operasyon sırasında midemde bulunan gıdaları kusarak nefes yoluma kaçmasına neden olabileceğini ve bunu benim akciğer solunum fonksiyonlarımı aniden bozabileceğini bunun benim ölümüm ile sonuçlanabileceğini veya yoğun bakımda alet desteği ile solumamı gerektirebileceğini, akciğerlerimde bir enfeksiyona neden olabileceğini biliyorum ve tüm bu riskleri eğer acil bir operasyon gerçekleşirse ve ben son 6 saat ağızdan beslenmiş isem göze alıyorum. Üzerimdeki tüm takı, mücevherat, takma diş gibi aksesuarları yakınlarıma teslim ettim. Görmekte olduğum tüm ilaç tedavileri, yapılan tetkikler, saptanan bulguların hepsini, kan grubumu (belgeleriyle) operasyonumu yapacak olan sorumlu doktoruma bildirdim.

Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:

Bu girişim sonrasında ağır eforlu aktivitelerden, karın içi basıncı arttırabilecek faktörlerden ve iltihap enfeksiyon riskini arttırabilecek faktörlerden uzak durmam (yük kaldırmak, sportif faaliyetler, cinsel münasebet, deniz küvet veya havuza girmek, uzun yolculuk yapmak, karnın üzerine yatmak, uzun süre ayakta yatmak gibi) gerektiğini anlıyorum.

Bu işlem sonrasında vajinal yoldan kanamam veya su gelişim olması halinde, ağrılarım olması halinde derhal hastaneye baş vuracağım.Bu girişim yapılmamış olsa bile gebeliğimi kaybetme ihtimalimin olduğunu fakat bu işlemin, yukarıda belirtilen oranda gebeliğimi kaybetme olasılığımı arttırdığını anlıyorum.

Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri:

(Alerji, kanama istidadı, yara iyileşmesinde gecikme, kullanılan ilaçlar vs.) Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları:

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Ameliyatınız yaklaşık olarak 30 dakika sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)