Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİN TANIMI: T harfine benzeyen, ana yapısı polietilen, dışı bakır tel ile sarılı olan rahim içine yerleştirilen 3 ile 10 yıl kullanımı olan rahim içi araçtır. RİA spekulum ile rahim boynu (serviks) görüldükten sonra tenekulum isimli metal bir aletle rahim boynu tutularak rahim içine itilerek yerleştirilir. RİA ‘nın ipi hazne içerisinde 2 cm kalacak şekilde kesilerek bırakılır. İstenmeyen gebelikleri %98 oranında 3 ila 10 yıl süresince korumakla birlikte, çıkarıldığında kısa sürede gebe kalınabilir, cinsel ilişkiyi kesintiye uğratmaz hiçbir ilaçla iletişime girmez.

1. .İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Hekimle ön görüşmeden sonra takılma işlemi Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanları veya Sağlık Bakanlığı tarafından sertifikalandırılmış hekim, hemşire, veya ebe tarafından gerçekleştirilir.İşlem süresi 10-15 dakikadır.
2. .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: İstenmeyen gebeliğin önlenmesi
3. .İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: İstenmeyen gebeliktir.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

Emziren annelerde ilk 6 ay kondom ve progesteron içeren depo enjeksiyon (3 aylık iğne) 6 aydan sonra östörojen içeren enjeksiyon (1 aylık iğne), kombine oral kontrasepsiyon hapları

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

RİA uygulama işlemini rahim boynu,rahim,bağırsaklar ve idrar torbası gibi yakın organlarda delinme,yaralanma ve kanamaya yol açabileceğini hatta RİA uygulandıktan sonraki erken dönemde veya uzun dönemde batın içerisine kaçabileceği,bu durum neticesinde kapalı veya açık ameliyatla RİA nın batından çıkarılmasının gerekebileceği, hatta rahimin ve çevre organların tamiri mümkün olan veya olmayan yaralanmasına sebep olabileceği bu nedenle batın içi organların alınmasının gerekebileceği aynı şekilde RİA halen rahim içerisinde olmasına rağmen rahim boynuna doğru yer değiştirebileceği ve bu nedenle gebelikten korucu etkisinin ortadan kalkabileceği bir gün eğer böyle bi durum olursa RİA nın çekilmesinin gerekebileceği,

Haznede (vajinada) RİA nın ipinin görülmeyebileceği, bu durumun RİA nın rahimin kas tabakasının içerisine (miyometriyum) ilerlemesine neden olabileceği,bu durumda RİA nın operasyonla çekilerek yeniden takılmasının gerekebileceği,

RİA yerinde olsa bile nadirde olsa gebelik gelişebileceği ve bu oluşacak gebeliğin dış gebelik olma olasılığın yüksek olduğu,

RİA takıldıktan sonra adet dönemlerindeki kanama miktarlarının artabileceği, lekelenmelere veya tekrarlayan genital batın iç enfeksiyonlara sebep olabileceği bu nedenle tüplerde hasara neden olabileceği ve kısırlığa sebep olabileceği anlatıldı.

RİA uygulaması işlemi ve doğum kontrolü sağladığı uzun dönemde RİA ya bağlı olası komplikasyonların tümünü sıralamak mümkün değildir.Bu riskler ve komplikasyonların bazısı oldukça enderdir.

Öngörülemeyen Acil Durumlarda Öngörülen Tedavinin Öne Çıkabileceğini:

kişinin rahim şekline bağlı olarak bazen ileri derecede arkaya dönük arkaya olması veya rahim boyunun     (serviksin) ileri derece dar olması nedeni ile RİA rahim içine yerleştirilemeden işleme son vermenin   gerekebileceği.

Tıbbi Müdahale Öncesinde, Sırasında Ve Sonrasında Varsa Hastanın Dikkat Etmesi Gereken Durumlar:

Normal doğumdan 42 gün, sezeryan ile doğumlarda 60 günden sonra kişi adetli ise hemen, adetli değilse gebe olmadığından emin olunarak (gebelik testi) ile RİA takıla bileceğini RİA takılmasını takiben 7 ila 10 gün arası cinsel ilişkiye girilmeyeceğini,

RİA takıldıktan sonra 1 ay,3 ay,6 ay ve birer yıllık ara ile kontrole gelmem gerektiğini ve hijyene dikkat etmem gerektiği anlatıldı.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ:İşlemin tahmini süresi 10-15 dakikadır.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)