Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİNTANIMI:

Doğum normal yollardan mümkün değilse ya da anne ve/veya bebek için risk taşıyorsa ameliyat doğum ile yapılır.Sezeryan, bebeğin karın ön duvarına ve rahime cerrahi kesi yapılarak doğurtulması ameliyatıdır. Bu ameliyat, karnın alt kısmını ve rahiminin alt kısmını kesmek suretiyle gerçekleştirilir.

Mesane rahiminin ön duvarından ayrıldıktan ve rahim boşluğu açıldıktan sonra bebek rahim boşluğundan çıkarılır.Bundan sonra bebeğin sonu (plasenta) ayrılır ve alınır. Daha sonra rahimden başlayarak cilde kadar tüm katlar ayrı ayrı dikilerek ameliyat sonlandırılır.

1.İŞLEMİN  KİMİN TARAFINDAN  YAPILACAĞI: Opr. Dr. …………………………

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Doğum normal yollardan mümkün değilse ya da anne ve/veya bebek için risk taşıyorsa ameliyat ile doğum yapılır. Kanama, bebek kalp atımlarının  düşmesi,  eski doğumun sezaryenle gerçekleşmesi, bebek pozisyonunun normal doğuma izin vermeyecek olduğu vs. bazı özel durumlarda anne ve bebek için hayat kurtarıcıdır.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

Benim için uygun görülen ameliyat ile doğum (sezaryen) yapılmazsa; nadir de olsa bebeğin anne karnında ölebileceği; doğum ağrıları ile bebeğin oksijensiz kalabileceği, doğum sonu oksijensiz kalmaya bağlı bebekte ileri yaşlarda da ortaya çıkabilen zihinsel ve bedensel sağlık sorunları oluşabileceği; Doğum yolları ve rahimde yırtık oluşabileceği; Zor doğumlar sonucu uzun dönemde idrar kaçırma ve rahim sarkması gibi sorunlar oluşabileceği bana anlatıldı.

Benim özel durumumdan kaynaklanan aşağıdaki, sonuçlarla da karşılaşabileceğim bana anlatıldı.

Kan Ürünleri: Gerekli olduğunda kan ürünlerinin kullanılması kabul ediyorum.

Önceden tahmin edilmeyen durumların tedavisine onay: Hekimimin durumumun gerektirdiği planlanmış işlemden başka ek ve değişik işlemleri gerektirecek farklı durumların girişim esnasında açığa çıkartılabileceğini anlıyorum. Bu durumda hekimimin durumumun ve sağlığımın gerektirdiği uygun ek girişim yapmasını kabul ediyorum.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

Ameliyat ile doğum (sezaryan) doğum doğum normal yollardan mümkün değilse veya anne ve bebek için koşullar  nedeniyle de yapılabilir.Benim durumum ile ilgili olarak bana ayrıntılı bilgi verildi. Aşağıdaki doğum şekillerinin benim için uygun olup olmayacağı ayrıntılı olarak benimle tartışıldı:

• Vaginal doğum Hazne girişinin kesilmesi (epizyotomi) ile veya kesilmeden
• Vakum/forseps yardımı ile doğum
• Rahim ağzının (serviksin) kesilmesi ile doğum

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Cerrahi İşlem Riskleri: Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi ya da tıbbi işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi ya da medikal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu, kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı. Bana anlatılan bu risklerden bazıları oldukça enderdir. Ameliyat ile doğum Sezeryan özellikle daha önceden ameliyat geçirmiş kişilerde (miyom çıkarılması, Sezeryan ameliyatı, rahim anomalilerinin düzeltilmesi için yapılan ameliyatlar gibi) ya da mevcut bir hastalığı olanlarda (kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı, böbrek hastalığı, böbrek ya da karaciğer nakli geçirmiş hastalarda, pıhtılaşma bozukluğu ve damar hastalığı olanlar,) gebelikte ortaya çıkan yüksek kan basıncı olan hastalarda (preeklampsi-eklampsi,) bebeğin sonunun anormal yerleştiği ya da rahim duvarına derin olarak yapıştığı olgularda (plasenta previa, plasenta akreata ve inkreata gibi) ya da bebeğin sonunun erken ayrılması (ablasyo plasenta) durumunda ve sigara içen hastalarda daha fazla risk taşımaktadır.

Yukarıda belirtilen riskler dışında ameliyatla doğuma (sezeryan) özel olan riskler şu şekilde sıralanabilir:

• -Ameliyat kesi yerinde, kanın içinde, idrar yollarında, bulantı-kusma, ağrı ve ateşle seyreden iltihap (enfeksiyon) gelişebilir.
• -İdrar torbası (mesane) zedenlenmesi
• -Üreter (böbrekten idrar torbasına uzanan tüp) zedenleme riski
• -Rahimin, yumurtalıkların ya da tüplerin hasar görme riski
• -Önce ve kalın bağırsakların hasar görmesi, buna bağlı olarak bağırsağın karına ağızlaştırılması (kolostomi)
• -Rahimden aşırı kanama ve bunu önlemek için rahmin alınması ve/veya rahimi besleyen damarların (arteria uterina veya arteria interna iliaka) bağlanması
• -Ameliyattan sonra uzun süre vadede karındaki kesi yerinde sertleşme (skar-keloid,) sonraki gebeliklerde Bebek sonunun rahime anormal (plasenta previa) ya da derine yerleşimi (plasenta akreata,) kesi yerinde fıtık oluşumu gibi  komplikasyonlar görülebilir.

Bebek için riskler:

Ameliyat ile doğum normal koşullarda bebek için büyük bir risk taşımasa da ameliyatta karşılanan güçlükler, anne ve bebeğe bağlı olabilecek önceden tahmin edilemeyen özel durumlar ve anesteziye bağlı olarak ender de olsa  bebekte:

• -Solunum güçlüğü
• -İçinde bulunduğu sıvının (amnion sıvısı) nefes borusuna kaçmasına bağlı komplikasyonlar
• -Bebek cildinde kesi
• -Bebek kemik yapılarında zedelenme ya da kırıklar
• -Sinir zedenlenmeleri ve buna bağlı kol ve bacaklarda işlev kaybı gibi komplikasyonlar görülebilir.
• Ameliyat öncesinde dikkat edilecek hususlar:
• -Ameliyat öncesinde gece 24:00’dan sonra aç kalınmalı hiçbir şey yenilip içilmemeli su bile içilmemeli
• -Ameliyat öncesi kullanılan tüm ilaçlar hakkında doktorunuza bilgi veriniz. Önceden geçirmiş olduğunuz bir  ameliyat varsa doktorunuza bildiriniz.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Yaklaşık 1 (bir) saat sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ  VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR İLE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANILABİLECEK SORUNLAR:

• -Ameliyat sonrasında ağır kaldırılmamalı
• -Reçete edilen ilaçların düzenli kullanmalı
• -En az 2 ay cinsel ilişkide bulunulmamalı
• -Doktorunuzun söylediği zamanda kontrole gelinmeli
• -Önerilen pansumanlar önerilen sıklığa göre yapılmalı.

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "3 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)