Sayın….………………………..amacıyla size foley katater (kalıcı idrar sondası) takılacaktır.

Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi: İşlemi uygulayacak sağlık personeli (DR, hemşire;sağlık memuru) bu işlemden önce sizinle görüşerek bilgi verecek ve cevabını bu formda bulamadığınız sorularınız cevaplayacak ya da tam anlaşılmayan noktalara açıklık getirecektir. .Bu rıza belgesi size /hastanıza anlatılan işlemin “nasıl”, “neden” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği, işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği, bu işlemin alternatifinin olup olmadığı konusunda sizi aydınlatmak için hazırlanmıştır. Bu formu okuyup imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içersinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz. Bu formu okuyup anlayıp, imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.

İŞLEMİN TANIMI: Steril koşullarda mesaneye steril kateterle girme ve idrarı boşaltma işlemidir.

İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: DR………………………………………..

İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALARI: Foley sonda takılma işlemi sağlık personeli (doktor, hemşire, sağlık memuru) tarafından steril malzemelerle mesaneye girilerek idrarı boşlatmak için uygulanır.

• Masenede biriken idrarı boşaltmak (idrar retansiyonu)
• Ameliyat öncesi hazırlık olarak mesaneyi boşaltmak,
• Ameliyat sonrasıkomplikasyonları önlemek ve idrar sistemini dinlendirmek,
• Rezidüel idrar miktarınıölçmek,
• İdrar inkontinansıolan hasta için kuru ve temiz güvenli bir çevre sağlamak,
• Uretrada oluşan darlık ve tıkanıkları değişik türde sondalarla önlemek,
• Mesane irigasyonu uygulamak,
• Mesaneye ilaç uygulamaktır.

İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI Kateter takılırken bazen kanama olabilmektedir. Kateter takıldıktan sonra idrar yapma hissi ve yanma hissi olabilmektedir.Kateter takılan hastaların yaklaşık %20 -30' unda yedinci günden sonra bakteriüri ya da candidüri enfeksiyonları oluşmaktadır. .Kateter çıkarıldıktan sonra nadiren İdrarda yanma, sık idrar yapma gibi şikayetler ortaya çıkabilir.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: 5-10 dk sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.UYGULAMACI ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)