Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, “bu işlemin alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için hazırlanmıştır. Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz. Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsüzüz.

İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: ………………………………………..

İNTRA VENÖZ  ENJEKSİYON İŞLEMİ  NEDİR?

İlaçların damar içinden hastaya verilmesi işlemidir. Bu işlem verilen ilaca ve hastaya göre değişmekle birlikte 5-45 dakikada tamamlanır.

BU İŞLEM NASIL YAPILIR?

1.Öncelikle zerk edilecek ilacın verilmesine engel durumlar (örneğin diyaliz fistülleri, kolda ödem, verilecek ilaca karşı daha önce alerji gelişimi gibi) sorgulanır. Eğer sorgulanmadı ise bu durumu doktor ya da hemşirenize bildiriniz.

2.Enjeksiyon yapılacak uygun damar belirlenir, üst kısmından turnike bağlanarak damarın belirginleşmesi sağlanır.

3.Damara girilecek bölge alkolle temizlenir.

4.İğne veya branül ile damara girilir. İşlem enjektörle yapılıyorsa damarın içinde olup olmadığı çok az miktarda kan çekilerek kontrol edilir.

5.Turnike açılır ve ilaç damara verilir.

6.iğne veya branül damardan çıkarılır, kanama duruncaya kadar üzerine pamukla bastırılır.

BU İŞLEM NEDEN YAPILIR?

Bazı ilaçların etkin bir şekilde uygulanabilmesi için yapılır. Bazı ilaçlar ise sadece damardan verilir.

İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALARI:

İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:

BU IŞLEME BAĞLI GELIŞEBILECEK ISTENMEYEN ETKILER NELERDIR?

1.İğne girerken ve işlemden sonra ağrı.

2.İşlem yapılan yerde morarma.

BU İŞLEMİN RİSKLERİ NELERDİR?

1.İğnenin damar dışına çıması, ilacın deri altında ve damar etrafındaki yapılarda birikmesi.

2.İğne yeri etrafında kan toplanabilir. (hematom)

3.Enfeksiyon (mikrop kapma) sonucu damar boyunca ağrı, kızarıklık, şişlik gelişebilir.

4.Damarın içinde pıhtı gelişmesi, toplardamar tıkanıklığı gelişimine neden olabilir.

5.İğne atardamara girebilir, ilaç yanlışlıkla atardamara verilebilir.

6.Damar içine hava girebilir, buna baplı olarak hava tıkacı oluşabilir. Bu tıkaç kalıcı sakatlıklara neden olabilir.

7.Yapılan ilaca karşı alerji veya alerjik şok gelişmesi.

8.Yapılan ilacın damar dışına verilmesi, bu durumda ilacın verildiği yerde ağrı, şişlik ve enfeksiyon gelişebilir. Bu durumun düzelmesi günler alabilir.

Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararınıza olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiği düşünmektedir.

VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

İlaçların damardan verilişi, diğer yöntemlere göre daha hızlı etki başlangıcı sağlar. Bazı ilaçlar sadece damar içinden verilebilir. Sadece damar içinden verilebilen ilaçlar için bu işlemin bir alternatifi yoktur. Ancak bir çok ilacın damar içi enjeksiyon yerine ağızdan veya kas içi enjeksiyon şeklinde alınması da mümkündür. Doktorunuza bu ilacın aşka bir yolla verilip verilmeyeceğini sorabilirsiniz.

İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

İlacın uygulanmaması durumunda tedaviniz yarım kalabilir, bu sizin/hastanızın mevcut durumunu ağırlaştırabilir, hayati tehlikeye yol açabilir.

KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

UYGULAMACI ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)