Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİNTANIMI:

Sinirin çevre dokular tarafından basıya uğraması ağrı, uyuşukluk, güçsüzlük veya fonksiyon kaybına neden olabilir. Temel problem sinirin çevre doku tarafından basıya uğramasıdır. Bu durum yaralanma sonrası, hastalık sonrası veya tekrarlayan hareketlere bağlı olabilir. Doktorumdan yapılacak ameliyatımın içeriği hakkında ayrıntılı bilgi aldım: [Uygun olanı işaretleyin]

• Median sinirin bilekte sıkışması
• Ulnar sinirin dirsekte sıkışması
• Ulnar sinirin bilekte sıkışması
• Anterior interosseus sinirin ön-kolda sıkışması
•                sinirin                        te sıkışması

Cerrahi sırasında cerrahımın ilgili alanda cilt kesisi yaparak ilgili siniri serbestleştireceğini biliyor ve kabul ediyorum. Hedeflenen amacın bası altındaki siniri serbestleştirerek yakınmalarımı gidermek olduğunun bilincindeyim.

1. .İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Op.Dr.: ……………………………………….
2. .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Etkilenen sinirin işlevlerinin mevcut haliyle korunması veya mümkün olduğunca iyileştirilmesi
3. .İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Etkilenen sinirin fonksiyonlarında tam kayıp ve bu sinirin innerve ettiği kas dokusunda atrofi.
4. VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

• Her türlü riski göze al›p ameliyat olmamak
• Ağrı kesici ilaç tedavisi
• Değişik enjeksiyonlar
• Atel

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Yapılacak uygulaman›n faydaları yanında oluşabilecek riskler de bulunmaktadır. Bana yapılacak ameliyat esnasında ve sonrasında oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski: Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon nedeniyle) riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.
• Kanama: Nadir olsa da ameliyatım sırasında veya ameliyat sonrasında ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin varlığından haberdarım.Kanama durumunda ek bir tedaviye veya kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulabilir. Antienflamatuar ilaçlar gibi medikasyonların kullanımı kanama riskini arttırabilir.
• Kan pıhtısı oluşumu: Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Kanama bölgesinde oluşan pıhtılar kan akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.
• Ameliyat sonrası ağrı : Ameliyattan sonra ağrı ve diğer bulgular pek muhtemel olmasa da artabilir
• Fonksiyon kaybı: Girişim sonrası hastanın mevcut fonksiyonlarında azalma veya tamamen kayıp olabilir
• Revinervasyonun gerçekleşmemesi: Periferik sinir anastomozolarında en sık karşılaşılan komplikasyon, beklenen süre (6-8ay) içinde revinervasyonun gerçekleşmemesidir. Bu durum sinire konulan dikişlerin yetersizliğine bağlı olabileceği gibi tamir bölgesinin fazla gerilmesine veya travmadan sonra fazla gecikilmesine bağlı olabilir. Beklenen süre içersinde reinervasyon bulgusu yoksa dikiş bölgesi eksplore edilmeli, gerekirse nöroliz ve/veya rezeksiyon ve anastomoz yapılır.
• İnfeksiyon: Ameliyat yerindeki yüzeyel veya derin yapılarda enfeksiyon meydana gelebilir
• Nüks: Ameliyat sonrasında, semptomlar tekrar ortaya çıkabilir ve ek ameliyat gerekebilir.
• Önemli Hususlar:
• Alerji/Kullanılan İlaçlar: Doktoruma bilinen tüm alerjilerim hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda dokturumu bilgilendirdim.
• Doktorum tarafından bu maddelerin ameliyat öncesi ve sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler yapıldı.
• Tütün ve Tütün Mamülleri: Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün mamülleri (sigara, nargile, puro, pipo vs.) içmemin iyileşme sürecimin uzamasına neden olabileceği bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam yara iyileşme sorunlarıyla daha büyük bir oranda karşılaşma riskim olduğunu biliyorum.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: ………………. Saat sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)