1. .İŞLEM: ………………………………………………..tarafından yapılacaktır.
2. .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:

Yaralanmanız nedeniyle yaptığımız muayene ve tetkikler sonucunda akciğer zarları arasında Travmatik Hemotoraks adı verilen bir kan birikimi tespit ettik. Travmatik hemotoraks, yaralanma sonrası göğüs duvarı ve akciğer dokusu içindeki küçük veya büyük damarların yaralanması sonrası ortaya çıkabileceği gibi, ciddi yaralanma sonucu iki akciğer arasında yer alan kalp ve büyük damarların yaralanması sonucu da ortaya çıkabilir. Nefes darlığı, öksürük, göğüs ağrısı, şok tablosu (halsizlik, uykuya meyil, hava açlığı, solukluk, çarpıntı, tansiyon düşüklüğü, ajitasyon) gibi şikayetler ile kendini gösterir. Tedavisi akciğer zarları arasında biriken kanın buraya yerleştirilecek bir dren aracılığı ile boşaltılması, ve akciğer zarları arasına akmakta olan kanın bu dren aracılığıyla devamlı drenajı sağlanması ve takibidir (Tüp Torakostomi) . Çoğu zaman kanamanın olduğu damarlar pıhtılaşıp iyileşir ve kanama giderek azalır ve biter.

3. İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

Akciğer zarları arasındaki kan boşaltılmadığı taktirde burada biriken kanın da giderek artmasıyla akciğer söner, kanama miktarı, ileri bir cerrahi girişim gerekip gerekmediği anlaşılamayacağı gibi şok tablosunun ilerlemesi ile ölüme varan durumlar gelişebilir. Beklenmesi durumunda burada biriken kan pıhtılaşabilir ve kanın çıkarılması için daha ileri cerrahi girişimlere gerek olur. Birikmiş kanın temizlenmemesi iltihaplara ve akciğer zarlarında kalınlaşmalara zemin hazırlar. Bu da daha ileri ve daha zor ameliyatları zorunlu kılar.

4. VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:
5. İŞLEMİN RİSK VE KOMPLİKASYONLARI:

Bazen işleme bağlı istenmeyen çeşitli durumlar ortaya çıkabilmektedir. Bunlar daha ileri girişimi gerektiren veya gerektirmeyen iltihap, kateterin boşlukta kıvrılması veya kan pıhtısı gibi nedenlerle tıkanması sonucu işlevsiz hale gelmesi (inefektif drenaj,) karın içi organ yaralanmaları gibi durumlardır. Bu durumlardan birinin görülme olasılığı %10 civarındadır.

İltihap: Size yapmayı planladığımız işlemde akciğer zarı arasındaki sıvının mikrop kapmasını önleyecek her türlü tedbiri alacağımızdan emin olabilirsiniz. Ancak buna rağmen akciğer zarı arasındaki sıvıda iltihap ortaya çıkabilir. Bu durum yaralanma ile dış ortamda bulunan mikropların içeri taşınması ile de ortaya çıkabilir. Buna Ampiyem denir. Çok nadir de olsa böyle bir olasılığın olduğunu bilmeniz  gerekir.  Bu durumda tüpünüzün çekilme süresi uzar. Uygun antibiyotik başlanacak, akciğer zarları arasındaki boşluk değişkenlik gösteren sıklıkta antibiyotikli sıvılarla yıkanabilir. Yıkama işlemi için bazen ikinci bir drenin bu sefer daha yukardan takılması, yani ikinci bir tüp torakostomi işlemi gerekebilir (Modifiye Claget Yöntemi) . Bu işlem drenaj (tüpe gelen sıvı) kesilene kadar devam edebilir. Ampiyem bazen daha ileri cerrahi girişimi de gerektirebilir. Bu işlemin yapılmasının gerektiği ender durum söz konusu olursa bu işleme yönelik ayrıntılı bilgilendirme yapılarak ayrı bir onam formu sunulacaktır.

Re-ekspansiyon sendromu: Sadece çok miktardaki kanın aniden boşaldığı hastalarda akciğerin yeniden açılması esnasında alveol denen akciğer kısımlarına ödem sıvısı birikmesi nedeniyle ortaya çıkar ve öksürük, nefes darlığı, hava açlığı şeklinde kendini gösterir. Bu durumda oksijen ve birtakım ilaçlarla bu durumu rahat atlatmanız sağlanmaya çalışılacaktır.

Hemoptizi (Kan tükürme) : Genellikle yaralanma sonucu akciğer dokusunun bütünlüğünün bozulması ile hava yollarına kan geçişine bağlı olarak ortaya çıkar. Drenin yerleştirilmesi esnasında akciğer dokusuna zarar verildiği hastalarımızda da nadiren de olsa görülebilir. Çoğu zaman klinik önemi yoktur. Bir süre sonra kan tükürme şikayeti kendiliğinden kaybolur.

İnefektif drenaj: Drenin içeride kıvrılması (malpozisyon) veya fibrin (pıhtı) ile tıkanması gibi nedenlerle biriken kanın dışarı çıkmaması durumudur. Bu durumda dren çekilerek Tüp Torakostomi işlemi tekrarlanacaktır.

Karın içi organ yaralanmaları: Nadiren de olsa girişimin kendisine bağlı olarak diyafram, karaciğer veya dalak gibi karın içi organlarına zarar vermesi söz konusu olabilir. Bu durumda ortaya çıkan yaralanmanın büyüklüğüne bağlı olarak ilgili branş ile konsülte edilerek daha ileri bir cerrahi girişim uygulanabilir. Bu girişim bazen acil koşullarda yapılabilir. Bu durumda hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak adına cerrahi işlem onayınız alınmaksızın gerçekleştirilebilir.

Diğer komplikasyonlar: Her girişimsel işlemden sonra olduğu gibi uyuşturucu ilacın etkisi geçtikten sonra ağrı olabilir. Ağrı hastaların tamamına yakınında herhangi bir ağrı kesici ilaç gerektirmeyen hafif bir ağrıdır. Ancak gereğinde ağrı kesici ilaç başlanabilir. Yine bayılma ender görülen, daha çok psikolojik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilen bir durumdur. Cilt altı dokularda kan birikimi çok nadirdir ve genel olarak kendini sınırlar. Çoğu zaman ek bir işlem gerektirmez. Kendini cilt altında şişlik ve morarma olarak belli eder.

Allerjiler: Özellikle uygulanan ilaçlara ve lokal uyuşturucuya bağlı olarak çok az hastada ortaya çıkabilir. Hafif kızarıklıktan anjiyonörotik ödem denen ve tüm sistemi baskılayarak kalp ve solunum durmasına kadar giden bir tabloya kadar bulgu verebilir. Gelişmesi durumunda derhal müdahale edilecek ve bu durumu atlatmanızı sağlayacak tedavi verilecektir.

Kan ve kan ürünü verilmesine bağlı ortaya çıkan komplikasyonlar: Ateş, kan reaksiyonları, böbrek yetmezlikleri, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durması, sarılık, tetkiki yapıldığı halde kan yoluyla bulaşan hepatit, AIDS gibi hastalıklar ortaya çıkabilir.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ: ………………………………………………………………………….

7.KULLANILACAK İLAÇLARI MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR İLE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)