Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİNTANIMI:

Beyin omurilik sıvısı (BOS,) beyin ve omurilik içinde ve etrafında serbestçe dolaşan doğal bir koruyucu yastık gibidir. Bu sıvı omurilik içi kanallarında dolaşır ve tekrar geri emilir. BOS dolaşım yolunda bir blokaj olduğunda, fazla miktarda BOS salgılandığından veya BOS emiliminde bir sorun olduğunda biriken sıvının beyine ve/veya omuriliğe yaptığı basınca bağlı, baş ağrısı, kusma, sersemlik idrar kaçırma, yürümede güçlük ve bilinç bozukluğu gibi yakınmalar meydana gelebilir. Bu durum karşısında beyne baskı yapan bu sıvıyı ortamdan uzaklaştırmak için ventrikülo-peritoneal şant ameliyatı yapılması gerekebilir. Şant sisteminde, sıvıyı karına aktarıp orada emilmesini sağlayan tek yönlü bir vavl bulunur. Bu işlem sırasında aralığa doğru bükülebilir bir tüp sokacağını biliyorum. Diğer bir tüpünde boyun, göğüs ve karın cildi altından geçirilerek karın boşluğuna yerleştirileceğini ve bu iki tüpün bir valv aracılığıyla birleşeceğini anladım. Bu ameliyatın amacının kafa içinde fazla miktardaki BOS’un beyinden uzaklaştırılıp beyin üzerinde oluşan basıncın azaltılmasına yönelik olduğunu biliyorum. Fakat bu işlemin sonuçlarının iyi olacağına dair bir garantinin olmadığının farkındayım ve işlemi kabul ediyorum.

Şu an öngörülemeyen veya beklenmeyen bir durum olması halinde cerrahımın ve yardımcılarının veya beklenmeyen bir durum olması halinde cerrahımın ve yardımcılarının yukarıda anlatılanlardan daha farklı bir müdahalede bulunmasını da kabul ediyorum.

1. .İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Op.Dr.: ……………………………….
2. .İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Kafa içi basıncın düşürülerek meydana gelmiş olan nörolojik belirtilerin ortadan kaldırılması.
3. .İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Kafa içi basınç artışı sonucunda beyin dokusunun fıtıklaşması ve ani ölüm.

4. VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

   Şant ameliyatına alternatif olan aşağıdaki seçenekleri biliyorum. Bunlar:

• • Her türlü riski göze alıp şant ameliyatını yaptırmamak
  • Artmış kafa içi basıncının ilaç ile tedavi edilmeye çalışması

Bu işlemin dışındaki 3. Ventrikülostomi ve ventriküloatrial şant ameliyatı gibi diğer ameliyat yöntemleri de bana anlatıldı. Bu alternatif metodların avantaj ve dezavantajları bana ayrıntılı biçimde açıklandı.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Ameliyatın Riskleri:

Yapılacak cerrahi uygulamanın faydaları yanında oluşabilecek riskler de bulunaktadır. Bana yapılacak cerrahi uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazılar;

• Anestezi riski: Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon nedeniyle) riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şekline ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.
• Karın komplikasyonları: Şant sisteminin alt ucunu karnın  içine yerleştirirken ince ve/veya kalın bağırsaklarda bir yaralanma olabilir ve bu nedenle ek bir ameliyat gerekebilir.
• Kanama: Nadir olsa da ameliyatım sırasında veya ameliyat sonrasında kafa ve/veya karnın içinde olabilecek bir kanama riskinin varlığından haberdarım. Kanama durumunda ek bir tedaviye veya kan transfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Antienflamatuar ilaçlar gibi medikasyonların kullanımı kanama riskini arttırabilir.
• Kan pıhtısı oluşumu: Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Ameliyat bölgesinde (kafa içinde ve karın boşluğunda) oluşan pıhtılar kan akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon, doku hasarı ve şant üst ve/veya alt ucunun tıkanması gibi komplikasyonlara yok açabilir.
• Kardiyak komplikasyonlar: Ameliyatın, düzensiz kalp ritmine veya kalp krizine yol açma gibi düşük bir riski bulunaktadır.
• Ölüm: Çok nadir olsa da ameliyat sırasında veya ölüm riski her türlü cerrahi işlem için vardır.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Yaklaşık 15 dakika sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR İLE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)