Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİNTANIMI:

Servikal stenoz hastalığı, ciddi kas güçsüzlüğüne, his kaybına ve/veya yürümede güçlüğe neden olabilir. Bu hastalığın tedavisine yönelik servikal laminektomi yapılır. Laminektomi, omuriliğin etrafını saran kemiğin bir kısmının çıkartılması işlemidir. Bu ameliyat, kireçlenme ve diğer sebeplere bağlı olarak omuriliği saran kemik yapıların veya yumuşak dokuların omuriliğe bası oluşturması sonucu gelişen servikal spondilotik miyelopati hastalığında uygulanır. Servikal laminektomi aynı zamanda omuriliğin iç ve dış tümörleri, omurga travma cerrahisi ve omurga daralması ameliyatlarında da yapılmaktadır. Servikal laminektomi ameliyatında boynun arkasındaki cildin kesilip, komşu boyun kaslarının lamina denilen omurgayı saran kemiğin arka kısmını görmek için her iki yana ayrılıp çekileceğini anladım. Cerrahımın spinal kanalı çevreleyen kemik dokuyu çıkartmak amacıyla geliştirilmiş olan özel aletler, delici ve kesiciler kullanacağının farkındayım. Bu ameliyatın amacının omurilik ve sinir kökleri üzerinde oluşan basıyı gidermek olduğunu biliyorum. Bununla beraber, bu yöntemin sonuçları hakkında garanti verilmediğinin farkındayım ve bunu kabul ediyorum. şu an öngörülmeyen veya beklenmeyen bir durum olması halinde cerrahımın ve yardımcılarının yukarıda anlatılanlardan daha farklı bir müdahalede bulunmasını da kabul ediyorum.

1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Op.Dr.: ……………………………..

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Servikal stenoz hastalığına bağlı, ciddi kas güçsüzlüğü, his kaybı ve/veya yürüme güçlüğünde artışın engellenmesi ve olabildiğince düzelme sağlanması.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Servikal stenoz hastalığına bağlı, ciddi kas güçsüzlüğü, his kaybı ve/veya yürüme güçlüğünde ilerleme ve kalıcı hale gelme.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

• Her türlü riski göze alıp servikal stenoz ameliyatını yaptırmamak
• İlaç tedavisi yoluyla ağrı veya kas spazmını gidermeye çalışmak
• Boyun traksiyon tedavisini uygulamak
• Boyun kaslarını güçlendirici egzersizler yapmak
• Fizik tedavi yöntemleriyle şikayetleri gidermeye çalışmak
• Steroid enjeksiyonu

Cerrahım tarafından bana açıklanan diğer olası tedavi yaklaşımlarını da dikkate aldım. Bu metodların avantaj ve dezavantajları da bana açıklandı.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak cerrahi uygulamanın faydaları yanında oluşabilecek riskler de bulunmaktadır. Bana yapılacak cerrahi uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski: Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon nedeniyle) riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.
• Kanama: Çok nadir olsa da ameliyatım sırasında veya ameliyat sonrasında ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin varlığından haberdarım. Kanama durumunda ek bir tedaviye veya kantransfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Antienflamatuar ilaçlar gibi medikasyonların kullanımı kanama riskini arttırabilir.
• Kan pıhtısı oluşumu: Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Kanama bölgesinde oluşan pıhtılar kan akımın engelleyip ağrı, ödem, hatta omurilik basısı, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.
• Kardiak komplikasyonlar: Ameliyatın, düzensiz kalp ritmine veya kalp krizine yol açma gibi düşük bir riski bulunmaktadır.
• Ölüm: Çok nadir olsa da ameliyat sırasında veya sonrasında ölüm riski mevcuttur.
• Ağrı: Ameliyat sonrasında, yara yeri ve sinir kökü etkilenmesinden kaynaklanan ağrı yakınması olabilir.
• İnfeksiyon: İnfeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği gibi ameliyat alanında, hatta ameliyat alanındaki kemikte de olabilir. İnfeksiyona bağlı riskler arasında menenjit (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve ampiyem-apse oluşumu (irin birikimi) bulunur.
• Boyunda instabilite: Ameliyat sonrası boyunda deformite gelişebilir. Servikal omurga instabilitesine yönelik ek cerrahi girişim gerekebilir.
  • Sinir kökü yaralanması: Sinir kökü yaralanması; kolda ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe, ve ilgili dermatomlarda da duyu bozukluklarına neden olabilir.
  • Omurilik yaralanması: Nadir olsa da ameliyat esnasında omurilik yaralanmasına bağlı felce kadar gidebilecek güçsüzlük meydana gelebilir.
  • Beyin omurilik sıvısı kaçağı riski: Ameliyat sonrasında yara yerinden dış ortama beyin omurilik sıvısı kaçağı oluşabilir. Bunun tedavisi için spinal kateter veya yeniden aynı yara yerinin tamirine yönelik ek müdahale gerekebilir.
  • Solunum problemleri: Ameliyat sonrası, genelde geçici olan solunum sıkıntısı veya pnomoni görülebilir. Pulmoner emboli (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

Alerji/Kullanılan ilaçlar: Doktoruma bilinen tüm alerjilerim hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından bu maddelerin ameliyat öncesi ve sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri: Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün mamülleri (sigara, nargile, puro, pipo vs.) içmemin iyileşme sürecimin uzamasına neden olabileceği bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam yara iyileşme sorunlarıyla daha büyük bir oranda karşılaşma riskim olduğunu biliyorum.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: ………………. Saat sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)