Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN /İŞLEMİNTANIMI:

Bu işlem bacakta yüzeyde görünen genişlemiş venlerin çıkarılması anlamına gelmektedir. Cerrah aynı zamanda duruma eşlik eden venlerdeki geri akımlarla ilgili müdahalede bulunabilir. Genel, epidural, spinal yada lokal anestezi altında, cerrah özel bir tel yardımıyla uzun ve veya kısa bacak venini çıkarabilir, daha önceden belirlenen yerlere kesiler yaparak variköz venleri dışarı alabilir yada sadece geri kaçakları önlemek için uzun ve veya kısa bacak venini ana venle birleştikleri yerde bağlayabilir.

1.İŞLEMİN  KİMİN TARAFINDAN  YAPILACAĞI:

DR…………………………………………………………

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:

Variköz venler olması nedeniyle (sağ/sol/her iki bacak).............................tarafa cerrahi girişim yapılması ile mevcut şikayetlerin ortadan kaldırılması ya da azaltılması sağlanır.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:Damarlar  tromboze olabilir ve hastalık  derin venlere olumsuz etki yapabilir. 

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:Evla,radyofrekans  ablasyon  ve variclose  ile  safen  ven  kapama.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Bu açıklamaların amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, ameliyatınız ve riskleri ile ilgili konularda sizi daha bilinçli bir şekilde aydınlatmaktır. Bunlar sık görülen risklerdir. Bu riskler herhangi bir anestetikle olabilir. Kullanılan ilaçlardan herhangi biriyle ilgili yan etkilerle karşılaşabilirsiniz. Sık karşılaşılanlar başdönmesi, bulantı, deri döküntüleri ve kabızlıktır. Variköz ven cerrahisinin aşağıdaki risk ve kısıtlamalara sahiptir:

• Genel anestezi kullanılırsa akciğerde enfeksiyona yatkınlık yaratan küçük alanlarda çökmeler olabilir ve bu durumda fizyoterapi ve antibiyotik gerekebilir.
• Bacakta ağrı ve şişme ile birlikte pıhtı (derin ven trombozu) oluşabilir. Pıhtıdan bir parça kopması durumunda bu parça akciğere giderek (pulmoner emboli) nefes darlığı yapabilir. Bu durum nadiren hayatı tehdit edebilir.
• Venlerin çıkarıldığı bölgelerde geçici morarmalar oluşabilir.
• Yaralarda kanama olabilir, bunlar için hafif baskı gerekebilir.
• Nadiren kızarıklık, ağrı ve şişlikle seyreden cilt enfeksiyonu olabilir ve antibiyotik kullanmanız gerekebilir.
• Ciltte kesi yapılan bölgelerde ince skarlar oluşacaktır. Zaman içinde bunlar pigmente olabilir, kümeler oluşturabilir veya ince ‘alev’ benzeri venler halini alabilir.
• Sağlıklı venler de ileride genişleyip variköz olabilir, durum tekrarlayabilir.
• Safen venin çıkarılması durumunda ciltte uyuşma-hissizlik oluşabilir ve bu durum zaman içinde düzelebilir

Eğer sigara içiyorsanız, kronik akciğer rahatsızlığınız varsa, şişmansanız, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı değerleri varsa veya bilinen kalp rahatsızlığı varsa bu riskler daha yüksek oranla oluşabilir

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Hastadan hastaya değişmekle beraber genelde 1 saat sürer.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)