Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi

Bu rıza belgesi size /hastanıza anlatılan işlemin “nasıl”, “neden” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği, işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği, bu işlemin alternatifinin olup olmadığı konusunda sizi aydınlatmak için hazırlanmıştır. Bu formu okuyup imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içersinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz. Bu formu okuyup anlayıp, imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.

1.İŞLEMİN  KİMİN TARAFINDAN  YAPILACAĞI: OP.DR: ……………………………………………

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Böbreğinizden çıkan idrar kanalında darlık bulunmaktadır. Bu darlık böbrekte şişmeye, zaman içinde fonksiyon kaybına ve hatta böbreğin tamamen kaybedilmesine, enfeksiyona, taş oluşumuna ve kanamaya neden olabilir. Sayılan bu nedenlerin oluşumunu engellemek amacıyla dar kısmın çıkarılarak onarılması gerekir

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Girişim yapılmazsa o taraf böbrekte şişme, zaman içinde fonksiyon kaybı, enfeksiyon, taş oluşumu ve kanama gibi şikayetlere ve hatta ilerleyen zamanlarda o böbreğin tamamen kaybına yol açabilir.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Genel anestezi kullanılır. Ameliyatla böbrekten çıkan idrar kanalındaki dar bölge çıkarılıp kanal düzgün hale getirilir. Bu işlem sırasında dar olan kısmın üstü genişlemişse, geniş kısımda çıkarılarak normal çapına daraltılır. Gövdenin yan bölümünde 5-10 cm.lik (hastanın boyuna göre değişebilir) bir kesi ile operasyon gerçekleştirilir. Operasyon başlangıcında mesaneye bir kateter ve bitiminde operasyon bölgesine bir dren konur. Yine böbrek ile mesane arasına ‘double J stent’ isimli bir kateter 1 ay sonra çıkarılmak üzere yerleştirilir. Seçilmiş vakalarda teknik olarak açık cerrahi işlemin aynısı ciltten ince borular içinden çalışılarak laparaskopik yöntemle, perkütan endopyelolitotomi adı verilen ciltten böbreğe girilerek sonrasında bu dar kısmın endoskopik yolla kesilmesi veya işeme kanalından girilerek bu dar kısmın endoskopik yolla kesilmesi işlemi olan retrograd endopyelolitotomi işlemi yapılabilir. Böbrek fonksiyonu sınırda olan vakalara nefrostomi kateteri adı verilen ve böbreğe ciltten takılabilen bir kateter takılarak uygun bir süre beklenebilir ve sonrasında cerrahi tekrar planlanabilir.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

1-Operasyon sırasında vücudunuza verilen pozisyona bağlı olarak operasyondan sonra kas ağrıları olabilir.

2-Büyük böbrek damarlarından kanama olabilir (%3) . Bu durumda ek cerrahi girişim ve kan nakli gerekebilir.

3-Cerrahi sırasında bazen bir kaburganın çıkarılması gerekebilir. Bu durumda akciğer komplikasyonları veya o bölgede uyuşukluk görülebilir.

4-Karın içinde gizli kanama olabilir (%1,5) . Bu durumda sıvı tedavisi veya ek cerrahi girişim gerekebilir.

5-Toplayıcı kanala dikiş atıldığından, bu bölgeden idrarın böbrek dışına kaçışı ve burada birikmesi ortaya çıkabilir (%6) .

6-Karın içinde cerahat birikmesi gibi enfeksiyon komplikasyonları olabilir (%1) . Bu durumda ek cerrahi ile boşaltılması veya antibiyotik tedavisi gerekebilir.

7-Bağırsak içeriğinin kaçağına neden olan bağırsak yaralanması olabilir. Bu durumda ek cerrahi girişim gerekebilir.

8-Ameliyat sonrası bağırsak hareketleri yavaşlayabilir ve durabilir (%1,5) . Bağırsaklarda şişkinlik ve kusmalara neden olabilen bu durumda ek tedavi ihtiyacı doğacaktır.

9-Bazı hastalarda yara iyileşmesi anormal olabilir, bu durumda yara ağzı kalınlaşabilir, kızarık veya ağrılı olabilir.

10-Özellikle şişman hastalarda, kısmen veya tamamen yara yeri açılması gelişebilir.11-Ameliyat sonrası bağırsaklar arasında yapışıklıklar gelişebilir. Kısa dönemde veya uzun dönemde gelişebilecek bu komplikasyonda cerrahi tedavi gerekebilir (%1,5)

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: İşlemin tahmini süresi …………. saattir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR İLE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

9.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

10.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)