Sayın hasta /hasta yakını;

Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için hazırlanmıştır.Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz.Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz.Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.

1.HASTALIĞIN /İŞLEMİNTANIMI: Kanın ya da içindeki elemanların tedavi amacıyla damardan verilmesidir.

2.BU İŞLEM NASIL YAPILIR?

• Testleri uygun bulunan kan, kan merkezinden temin edilir. Kan merkezinde, kanın hastaya verilip verilemeyeceği kontrol edilmiştir.
• Hastanın yaşamsal bulguları yakın izlenir, büyük bir damar yolu (gerekirse birden fazla) açılır.
• Kan veya kan ürünleri özel bir setle damardan verilir.

3.İŞLEMİN  KİMİN TARAFINDAN  YAPILACAĞI: …………………………tarafından yapılacaktır.

4.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:

• Travma, cerrahi veya diğer nedenlere (mide kanaması gibi) bağlı ani kan kaybı durumlarında
• Ağır kansızlık durumlarında, hastanın kan rezervini artırmak ve organlara yeterli oksijen gitmesini sağlamak için

Sizin/hastanızın durumunun bu maddelerden herhangi birisine uymadığını düşünüyorsanız işlemin size/hastanıza neden yapılmak istendiğini doktorunuza sorabilirsiniz.

5.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: Bu işlemin yapılmaması durumda, doku ve organlara yeterli oksijen taşınamayabilir. Bu durum şoka ve ölüme sebebiyet verebilir

6.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Organların canlılığını sürdürmesi için gerekli olan oksijen, kırmızı kan hücrelerince taşındığından kan naklinin yerini tutan başka bir tedavi yoktur

7. HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

Eğer kan nakli uygulaması yapıldıktan sonra yukarıdaki bahsedilen risklerden herhangi birisi gelişecek olursa (idrar renginde koyulaşma, titreme, kasılma, fenalık hissi, tansiyon düşüklüğü, göğüs ağrısı ve hırıltılı solunum gibi) hemen bir sağlık kuruluşuna başvurmanız gerekir.

8.BU İŞLEME BAĞLI GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER NELERDİR?

• Alerjik reaksiyonlar, kaşıntı, ciltte döküntüler görülebilir.
• Kan hücrelerinin yıkımı sonucu ateş, üşüme, titreme, huzursuzluk, damar yolu boyunca, göğüste ve sırtta ağrılar, eklem ağrıları, baş ağrısı, tansiyon düşüklüğü, pıhtılaşma bozuklukları, idrar renginin kırmızılaşması ve böbrek yetmezliği görülebilir

9.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

• Hastaya çok miktarda kan verilmesi durumunda kanın pıhtılaşmasında bozukluklar, asit-baz dengesinde bozulmalar, kalp yetmezliği, vücut ısısının normalin altına düşmesi görülebilir. Kalsiyum eksikliğine bağlı olarak  vücutta uyuşmalar, kasılmalar, güçsüzlük, bilinç değişiklikleri ve hayatı tehdit eden kalp ritm bozukluklarıyla sonuçlanabilir.
• Alerjiye bağlı tansiyon düşüklüğü, nefes darlığı, hırıltılı solunum, kalp hızında artış, karında kramplar, kusma, ishal, bilinç kaybı, kalp ritminde bozulmalar ve solunum ve kalp durması görülebilir.

• AIDS, Hepatit B, Hepatit C, brusella, sıtma, frengi gibi hastalıkların bulaşması en güncel yöntemlerle kan test edilse bile nadiren görülebilir.Kan verilmesinden aylar ya da yıllar sonra enfeksiyon gelişebilir.
• Nakledilen kanla hastanın kanı arasında uyuşmazlıklar sonucu ani akciğer hasarlanması ve solunum yetmezliği görülebilir.Bu durum solunum yetmezliği ve ölüme yol açabilir.
• Kan verilen damardan hava kan dolaşımına girerek solunum yetmezliği ve ölüme yol açabilir.
• Kan naklinden sonra haftalar içinde hücre uyuşmazlığı sonucu ateş, kusma, ishal, karın ağrıları, vücutta döküntüler, kan hücrelerin azalması, karaciğer yetmezliği görülebilir.

10.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Kan ve kan ürünleri özel bir setle damardan verilir. Her bir torba kanın verilme suresi 10 dakika ile dört saat arasındadır.

11. KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

12.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLECEĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)