Bu form yapılacak ameliyatla ilgili olarak hasta ve yakınlarını bilgilendirmek için hazırlanmıştır. Okutularak onaylatılması yasal bir zorunluluktur. Bilgi formları cerrahi tedavilerin öngörülen risk ve istenmeyen durumlarını (komplikasyon) açıklamak; diğer tedavi seçenekleri konusunda bilgi iletmek amacı ile kullanılırlar. Tanımlanan riskler çoğu hastanın pek çok koşulda ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde tanımlanmıştır. Ancak bu form bütün tedavi şekillerinin risklerini içeren bir belge olarak düşünülmemelidir. Kendi kişisel sağlık durumunuza ya da tıbbi bilginize bağlı olarak, plastik cerrahınız size değişik bilgiler ya da ek bilgiler verebilir.

Aşağıda yazılı bütün bilgileri dikkatlice okuyup tüm sorularınızın yanıtlarını bulmadan, son sayfadaki formu imzalamayınız.

1.İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI:DR………………………………………..

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALARI:

Burun rekonstrüksiyonu (yeniden oluşturulması) travma, tümör veya doğumsal bazı anomaliler nedeniyle burnun kısmen ya da tamamen oluşmadığı veya kaybının mevcut olduğu durumlarda burnun eksik kalan bölümlerinin oluşturulması ya da yeniden yapılmasıdır. Bu ameliyatlar oldukça ince, ayrıntılı ve bazen de birbirini izleyen bir dizi ameliyatı gerektiren önemli ameliyatlardır. Genellikle ilk aşamada burnun eksik bölümleri belirlenir. Radyolojik görüntüler ya da bilgisayarlı tomografi yardımıyla daha ayrıntılı değerlendirmeler yapılır. Geometrik olarak eksik parçalar ortaya çıkarıldıktan sonra, bunların onarılması için gerekli dokulara ve bunların hangi tekniklerle onarılacağına karar verilir. Bu sırada, hastanın geçmişindeki önemli rahatsızlıklar ve sürekli kullandığı ilaçlar varsa mutlaka doktora bildirilmelidir.

Burun ana yapısına baktığımızda burnun içini örten, mukoza dediğimiz iç örtü, burna şeklini veren kıkırdak ve kemikten oluşan iskelet yapı ve burun üstünü örten son derece karmaşık girintileri ve biçimi olan burun derisini sayabiliriz. Travma, tümör ya da doğumsal anomaliler nedeniyle bu bölümlerden hangilerinin eksik olduğunu belirledikten sonra her grup doku için vücuttan elde edilen bazı dokularla ameliyatlar planlanır. İç örtünün oluşturulmasında çoğu zaman deri yamaları ya da doku aktarımı kullanılırken, kıkırdak ve kemik bölümlerin onarımında çoğunlukla vücuttan alınan kaburga kıkırdağı, kulak kıkırdağı, kafatası veya kalça kemiğinden kemik yamalar yeterli olacaktır. Nadiren bu dokuların kullanılmaması ve burun yerine sentetik, iskelet yapısı yerine geçebilecek maddelerin kullanılması söz konusu olabilir. Fakat çoğunlukla vücudun kendisinden elde edilen dokular tercih edilir. Çünkü yabancı maddeler başlangıçta arzu edilen neticeyi verseler de, ileriki yıllarda sorunlarla karşımıza çıkabilirler, alınmaları gerekebilir, enfeksiyona yol açabilirler.

Burun onarımı ameliyatları genellikle genel anestezi altında, nadiren sedasyon ve lokal anestezi altında yapılır. Ameliyat süreleri kullanılacak tekniğe alınacak dokuya göre farklılıklar gösterebilir. Eğer sadece deri örtüsünün onarımı söz konusu ise yapılacak ameliyat daha sınırlı ve daha kısa sürelidir. Burun iç örtüsünün kemik bölümlerinin ve deri örtüsünün bir arada onarılacağı durumlarda ise ameliyat daha uzun sürer ve birden çok evreyi içerebilir.

Ameliyattan sonra erken dönemde, bu tip ameliyatları estetik ameliyatlarla çok fazla kıyaslamamak gerekir. Estetik ameliyatlarda burnun biçimini alması çok daha hızlı gerçekleşirken, burun onarma

ameliyatlarında getirilen deri örtülerinin yumuşaması, biçimini alması, yıllarla bile ölçülebilen, çok daha uzun bir zamanı gerektirir. Dikkatli bir analiz ve ameliyat sırasında titiz bir cerrahiye rağmen onarım için getirilen dokuların düşük olasılıkla da olsa tutmaması, kaynamaması, enfeksiyonla biçim ve hacim değiştirmesi söz konusu olabilir. Bu özellikle ameliyat sonrası dönemde darbeye maruz kalmak, sigara içmek gibi faktörlerle oran olarak artabilir.

Burun onarımı ameliyatları genellikle küçük ek müdahaleleri gerektiren ameliyatlardır. Dokuların özelliklerine ve iyileşme şekillerine göre erken veya geç düzeltmeler, şekil verici bazı müdahaleler söz konusu olabilir. Eğer burun onarımında alın derisi kullanılmışsa, alından getirilen derinin beslenmesini kolaylaştırmak amacıyla doku sapı, alın ve her iki kaş arasına bağlı bırakılır. Yaklaşık üç hafta sonra da sap denilen bu bölüm kesilerek ayrılır. Aradan birkaç hafta geçtikten sonra bu bölümdeki kaba kalınlığın giderilmesi için lokal anestezi altında ilave müdahaleler yapılması gerekebilir. Bu ameliyatlar genellikle kan verilmesini gerektirmeyen ameliyatlardır. Ama ameliyat öncesi kan tablosu sınırda görünüyorsa ve ameliyat sonrasında kanamaya bağlı vücuttaki hemoglobin düzeyinde düşme oluşmuşsa kan verilmesi gerekebilir.

Ameliyat sırasında ve sonrasında enfeksiyon oluşmasını engellemek amacıyla pansumanların yanı sıra antibiyotik kullanılır. Bu süre 5–7 gün arasındadır. Gerektiği hallerde bu süre uzatılabilir. İşlemden sonra fiziksel etkinliklerin uzunca bir süre kısıtlanmasında yarar vardır. Uzun yürüyüşlere 2–3 hafta sonra başlanabilir. Ama buruna darbe alınabilecek sporlar ve ağır fiziksel etkinliklerden, yaklaşık 8 hafta süre ile kaçınmak gerekir. Yine ameliyattan sonra ödemi kontrol etmek ve azaltmak amacıyla buhar banyosu, güneş banyosu, sauna, solaryum yaklaşık iki ay süre ile kaçınılması gereken durumlardır.

Burun onarımında; kaburga kıkırdağı kullanılacaksa meme altında yapılan yaklaşık 5cm.’lik bir kesiden kıkırdak alınır, alınan bölgede erken dönemde hassasiyet, ağrı ve hareket kısıtlılığı oluşabilir. Üçüncü günden sonra bu sıkıntılar azalır. Hareketler kolaylaşır. Kesi yerindeki iz ilk 3–4 ay daha belirgin ve kızarık iken, zamanla rengi solar. Nadiren bir yıl sonra izin daha ince olması için lokal anestezi altında bir işlem gerçekleştirilir. Kulak kıkırdağı kullanıldığında ise, kulakta bir şekil bozukluğu oluşmaz. Kulağın çukur bölümünde bir yumuşaklık hissedilebilir. İlk haftalarda üzerine yatmak güçtür.

Onarım sırasında; gerek olursa kafa veya kalça kemiğinden doku alarak kullanmak gerekebilir. Bu durum önceden belirtilir ve onayınız alınır. Saçlı deriden kesi yapıldığında; iz genellikle saç arasında dikkati çekmez. Dokunulduğunda hafif bir girinti fark edilebilir. Kalçada ise, şikayetler erken dönemde daha fazladır. İlk 2–3 gün ayağa kalkıldığında ve yüründüğünde ağrı ve zorlanma olabilir. Kemer ve pantolon kenarı bu bölgenin hassasiyetini arttırabilir.

Alından ve yanaktan getirilen deri ile burun onarımında; yakın bölgeden getirildiği için deri renginin en iyi uyumu sağlaması beklenir. Ancak, bazen renk farkı dikkati çekebilir ve deri yamaları uygulanarak farkın giderilmesine çalışılır. Onarımlar sırasında; kadavra kıkırdağı kullanılmasına karar verilmiş ve bu konuda onayınız istenmişse; kullanılan kadavra kıkırdaklarının tüm testlerden geçirildiğini ve bulaşıcı hastalık riski taşımadığını bilmeniz gerekir. Kadavra kıkırdaklarının işlemden sonra bir miktar hacim kaybedebileceği bilinmelidir.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

5.İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:

Her cerrahi girişim bir takım riskler içerir. Sizin burun rekonstrüksiyonu ameliyatlarının risklerini anlamanız önemlidir. Cerrahi girişimde uygulanacak kişisel seçimler risklerin ve kazanılacak yararın karşılaştırılması sonucu elde edilir. Hastaların birçoğunda komplikasyon ile karşılaşılmamasına rağmen, karşılaşılması olası bu sonuçları anladığınızdan emin olmak için doktorunuzla tartışmalısınız.

Burun Havayolu Değişiklikleri: Burnun yeniden oluşturulması sonucunda havanın burundan normal geçişini sağlanamayabilir. Bu sorunları düzeltmek için ek cerrahi gerekebilir.

Kanama: Alışılmış bir durum olmamasına karşın cerrahi esnasında veya sonrasında görülmesi mümkündür. Ameliyat sonrası kanama olduğunda, kanamayı durdurmak ve biriken kanı (hematom) almak için acil tedavi gerekir. Kanama riskini arttırabileceğinden aspirin ve benzeri ilaçları ameliyat öncesi 10 gün süre ile kullanmayınız.

Enfeksiyon: Bu ameliyat sonrasında enfeksiyon genellikle beklenmez, nadiren de olsa enfeksiyon gelişecek olursa ek antibiyotik tedavisi veya cerrahi müdahale gerekebilir.

Nedbe (iz): Her ne kadar cerrahi müdahale sonrasında iyi bir yara iyileşmesi beklenirse de deride ve daha derin dokularda anormal iz (skar) oluşabilir. Bu iz çevre deriden farklı renkte olup hoş görünmeyebilir. Dikişlerin görünür izler bırakma ihtimali vardır. Ek tedavi gerekebilir.

Tatmin edici olmayan sonuçlar: Burun rekonstrüksiyonu için yapılan cerrahi müdahaleden tatmin olmama olasılığı vardır. Cerrahi kabul edici olmayan görünüm veya dokunuşla hissedilebilinen şekil bozukluklarına, işlev kaybına, burun yapılarında yer değişime neden olabilir.

Derin yapılarda hasar: Ameliyat sonrasında damarlar, kaslar ve sinirler gibi daha derin dokularda hasar görülebilinir. Bunun görülme potansiyeli seçilen cerrahi yönteme göre değişebilir. Bu hasarlar geçici veya kalıcı olabilir.

Asimetri: Normal insan yüzü asimetriktir. Burun yaralanmalarının cerrahi tedavisi sonrasında da iki taraf arasında farklılık olabilir.

Uyuşukluk: Burnun yeniden oluşturulmasından sonra burun derisinde kalıcı uyuşukluk gelişmesi olasıdır. Bu durum her zaman gelişmez.

Allerjik reaksiyonlar: Seyrek olarak kullanılan bantlara, dikiş malzemelerine ve kullanılan ilaçlara allerji geliştiği rapor edilmiş vakalar vardır. Daha ciddi olan sistemik reaksiyonlar ameliyat sırasında veya sonra kullanılan ilaçlarla değişebilir. Allerjik reaksiyonlar ek tedavi gerektirebilir.

Geç iyileşme: Burundaki bazı alanlar anormal veya yavaş iyileşebilir. Deride özellikle uç bölgelerde doku kaybı olabilir. İyileşmeyen dokuyu temizlemek için sık pansuman uygulanması veya cerrahi girişim gerekebilir.

Uzun dönemdeki etkiler: Burun görünümünde sonradan olan değişimler, burun rekonstrüksiyonu cerrahisi ile ilgili olmayan yaşlanma, güneş etkisi ya da diğer nedenlerden kaynaklanabilir. Gelecekte cerrahi veya diğer tedaviler gerekli olabilir.

Pnomotoraks:  Kostal kıkırdak ve kemik grefti alınan hastalarda görülebilir ve göğüs tüpü takılması gerekebilir. Nadiren ölümle sonuçlanabilir.

Cerrahi anestezi: Hem lokal hem de genel anestezi risk içermektedir. Sedasyon ya da cerrrahi anestezinin tüm çeşitlerinde komplikasyonlar, yaralanma ve hatta ölüm olasıdır.

ANESTEZİYE AİT RİSKLER

1. Bazı akciğer alanları sönebilir ve buralarda enfeksiyon (mikrobik hastalıklar) oluşabilir. Bu durumda antibiyotikler ve fizyoterapi gerekebilir.
2. Bacaklarda ağrı ve şişmeye neden olan pıhtılar oluşabilir (derin ven trombozu- derin toplar damarın pıhtı ile tıkanması-DVT). Nadiren bu pıhtılardan bir kısmı koparak akciğerlerinize ve başka organlara gidebilir ve bu ölümcül olabilir.
3. Kalbe binen yük nedeniyle kalp krizi veya inme meydana gelebilir.
4. Uygulamaya bağlı olarak ölüm meydana gelebilir.
5. Şişman insanlarda akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar), tromboz, kalp ve akciğer komplikasyonlarının (olumsuz sonuçlar) oranı fazladır.
6. Sigara içenlerde akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar), tromboz, kalp ve akciğer ile ilgili komplikasyonlarının (olumsuz durum) oranı fazladır. Prosedürden 6 hafta önce sigarayı bırakmak riskin azalmasına yardımcı olabilir.

7. Bu formu imzalayarak Op. Dr. ……………………………………………………….. ’yi aşağıda belirtilen ameliyat veya tedaviyi yapmaya yetkili kılıyorum.

   Burun rekonstrüksiyonu  ameliyatı için bilgilendirme fomu tarafıma verildi.

   1- Ameliyat sırasında veya sonrasında ya da anestezi sırasında önceden bilinemeyen durumların ortaya çıkması halinde yukarıda anlatılanların dışında işlemlerin gerekebileceğini anladım. Bu durumda yukarıda adı geçen doktor ve asistanlarının gerekebilecek uygulamalara karar vermeleri ve yapmalarını ve ayrıca onların uygun göreceği ilgili dallardaki uzmanların cerrahi girişime katılmalarını onaylıyorum.

   2-Ameliyatın durumumu daha iyiye veya daha kötüye götürebileceğine dair hiçbir garantinin olmadığını anladım. Ameliyat sonrası sonuçlar ile ilgili hiç kimse tarafından herhangi bir garanti verilmediği belirtirim.

   3- Gerekli görülen ve tavsiye edilen anestezi ilaçlarının uygulanmasına onay veriyorum.

   4- Anestezi ilaçlarının bütün çeşitlerinin yaralanma bazen de ölüm riski taşıdığı konusunda bilgi sahibiyim.

   5- Yapılacak işlem sırasında fotoğraf çekilmesini, video kaydı yapılmasını ve bu kayıtların vücudumun uygun yerlerini göstererek tıbbi, bilimsel ve ticari amaçlarla kullanılmasını onaylıyorum.

   6-  Tıp eğitimi amacıyla ameliyat odasına gözlemcilerin girmesine izin veriyorum.

   7- Çıkartılan vücut dokularımın ve tıbbi cihazların gerekirse test için bir süre bekletilmesini ve sonra atılmasına onay veriyorum.

   6.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ:

   
   

   7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

   8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

   9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "4 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)