| Hastanın Adı, Soyadı: | Randevu Tarih ve Saati: | ||
| Doğum Tarihi: | Dosya no: | ||
| Cinsiyeti: |
Bu form yapılacak ameliyatla ilgili olarak hasta ve yakınlarını bilgilendirmek için hazırlanmıştır. Okutularak onaylatılması yasal bir zorunluluktur. Bilgi formları cerrahi tedavilerin öngörülen risk ve istenmeyen durumlarını (komplikasyon) açıklamak; diğer tedavi seçenekleri konusunda bilgi iletmek amacı ile kullanılırlar. Tanımlanan riskler çoğu hastanın pek çok koşulda ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde tanımlanmıştır. Ancak bu form bütün tedavi şekillerinin risklerini içeren bir belge olarak düşünülmemelidir. Kendi kişisel sağlık durumunuza ya da tıbbi bilginize bağlı olarak, plastik cerrahınız size değişik bilgiler ya da ek bilgiler verebilir.
Aşağıda yazılı bütün bilgileri dikkatlice okuyup tüm sorularınızın yanıtlarını bulmadan, son sayfadaki formu imzalamayınız.
İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: DR………………………………………..
İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALARI:
İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:
BURUN YARALANMASININ CERRAHİ TEDAVİSİ BİLGİLENDİRME FORMU
Yüzün burun bölgesine gelen bir darbe hem deriye hem de burnun derin yapılarına zarar verebilir. Burun kemikleri ve burun bölmesi kırılabilir veya parçalanabilir. Yaralanmanın genişliğine bağlı olarak yüzdeki diğer yapıların da tedavisi gerekebilir. Bazı burun yaralanmaları son derece küçüktür ve cerrahi tedavi gerektirmez. Burun yaralanmalarının cerrahi tedavisi yumuşak dokuların veya kırılmış burun kemikleri gibi zarar görmüş dokuların veya yer değiştirmiş burun septumunun onarımını içerir. Burun yaralanmalarının cerrahi tedavisi ile yer değiştirmiş burun yapılarının anormal iyileşmelerine bağlı oluşabilecek şekil bozukluklarının en aza indirilmesine çalışılır.
Burun yaralanmalarının cerrahi tedavisinde sıklıkla derinin kesilmesinin gerekmediği kapalı cerrahi tedavi teknikleri kullanılır. Burun kemikleri yükseltilebilir veya septum adı verilen burun bölmesi düzleştirilebilir. Eğer burun yaralanması daha ciddi ise derinin kesilmesi ve daha fazla şeyler içeren cerrahi tekniklerin kullanılması gerekli olabilir. Cerrahi genel anestezi veya sınırlı uyuşturma ile yapılabilir. Ameliyat süresi yaralanmanın büyüklüğüne göre yarım saatten birkaç saate kadar uzayabilir. Burun yaralanmalarının cerrahi tamirinin zamanlanması burun kemiklerinin hızlıca iyileşmeye yatkın olması nedeniyle kritiktir.
Burun yaralanmaları gözle görülebilen dokunmakla hissedilebilen ve burnun işlev kaybına yol açabilecek bozukluklar oluşturabilirler. Gelecekte burun bölgesinde oluşmuş şekil bozukluklarının ve hava almayı azaltıcı işlevsel sorunların onarımı için düzeltici ve yeniden şekillendirici cerrahi gerekebilir.
VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:
Ameliyat olmamaktır. Fakat burunda kalıcı şekil bozukluğu ve havayolu problemleri olabilir.
İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:
Her cerrahi girişim bir takım riskler içerir. Sizin burun yaralanmalarındaki cerrahinin risklerini anlamanız önemlidir. Cerrahi girişimde uygulanacak kişisel seçimler risklerin ve kazanılacak yararın karşılaştırılması sonucu elde edilir. Hastaların birçoğunda istenmeyen durumlarla ile karşılaşılmamasına rağmen karşılaşılması olası bu sonuçları anladığınızdan emin olmak için doktorunuzla tartışmalısınız.
Burun Havayolu Değişiklikleri: Burun yaralanmaları sonucunda havanın burundan normal geçişini etkileyebilen değişiklikler oluşabilir. Bu problemleri düzeltmek için ek cerrahi gerekebilir.
Kanama: Alışılmış bir durum olmamasına karşın cerrahi esnasında veya sonrasında görülmesi mümkündür. Ameliyat sonrası kanama olduğunda, kanamayı durdurmak ve biriken kanı (hematom) almak için acil tedavi gerekir. Kanama riskini arttırabileceğinden aspirin ve benzeri ilaçları operasyon öncesi 10 gün süre ile kullanmayınız.
Enfeksiyon: Bu ameliyat sonrasında enfeksiyon genellikle beklenmez, nadiren de olsa enfeksiyon gelişecek olursa ek antibiyotik tedavisi veya cerrahi müdahale gerekebilir.
Nedbe (iz) : Her ne kadar cerrahi müdahale sonrasında iyi bir yara iyileşmesi beklenirse de deride ve daha derin dokularda anormal iz (skar) oluşabilir. Bu iz çevre deriden farklı renkte olup hoş görünmeyebilir. Dikişlerin görünür izler bırakma ihtimali vardır. Ek tedavi gerekebilir.
Tatmin edici olmayan sonuçlar: Burun yaralanmaları için yapılan cerrahi müdahaleden tatmin olmama olasılığı vardır. Cerrahi kabul edici olmayan görünüm veya dokunuşla hissedilebilinen şekil bozukluklarına, fonksiyon kaybına, burun yapılarında yer değişime neden olabilir.
Derin yapılarda hasar: Ameliyat sonrasında damarlar, kaslar ve sinirler gibi daha derin dokularda hasar görülebilinir. Bunun görülme potansiyeli seçilen cerrahi yönteme göre değişebilir. Bu hasarlar geçici veya kalıcı olabilir.
Asimetri: Normal insan yüzü asimetriktir. Burun yaralanmalarının cerrahi tedavisi sonrasında da iki taraf arasında farklılık olabilir.
Uyuşukluk: Burun yaralanmasından sonra burun derisinde kalıcı uyuşukluk gelişimi olasıdır. Bu durum her zaman gelişmez. Burun bölgesindeki derinin duyusundaki azalma veya tam olarak kayıp burun yaralanmasından sonra tamamen geri dönmeyebilir.
Kronik ağrı: Burun yaralanmalarının cerrahi yaralanması sonrasında kronik ağrı çok nadir bir komplikasyondur.
Metal aksam ve derin dikişler: Bazı cerrahi teknikler zarar görmüş burun yapılarını sabitlemek için küçük vidaların, metal plakların veya tel dikişlerin kullanımını gerektirir. Bunlar cerrahi sonrası hastanın dikkatini çekebilir. Bunların daha sonraki bir zamanda çıkarılması gerekli olabilir.
Hastanın tedaviye gösterdiği uyum: Hastanın uyumu sayesinde cerrahi sonrası hareketin kısıtlanması önemlidir. Kişisel aktiviteler ve yüksek sesle konuşmayı gerektiren aktiviteler yeniden yaralanmaya neden olabileceklerinden iyileşme tamamlanana kadar bunların yapılmasından kaçınılmalıdır.
Alerjik reaksiyonlar: Seyrek olarak kullanılan flastere, dikiş materyallerine ve topikal preparatlara lokal alerji geliştiği rapor edilmiş vakalar vardır. Daha ciddi olan sistemik reaksiyonlar ameliyat sırasında veya sonra kullanılan ilaçlarla değişebilir. Alerjik reaksiyonlar ek tedavi gerektirebilir.
Geç iyileşme: Kırıkların ayrılması veya iyileşmenin gecikmesi mümkündür. Burundaki bazı alanlar anormal veya yavaş iyileşebilir. Ciltteki bazı bölgeler kaybedilebilinir. İyileşmeyen dokuyu temizlemek için sık pansuman uygulanması veya cerrahi girişim gerekebilir.
Uzun dönemdeki etkiler: Burun görünümünde sonradan olan değişimler, burun yaralanması cerrahisi ile ilgili olmayan yaşlanma, güneş etkisi ya da diğer nedenlerden kaynaklanabilir. Gelecekte cerrahi veya diğer tedaviler gerekli olabilir.
Burun septum perforasyonu: Cerrahi, burun septumunda delik oluşumuna neden olabilir. Bu durum nadirdir. Bununla birlikte, eğer oluşursa burun septumundaki deliği kapamak için ek bir cerrahi tedavi gerekebilir. Bazı vakalarda bu komplikasyonu düzeltmek mümkün olmayabilir.
Cerrahi anestezi: Hem lokal hem de genel anestezi risk içermektedir. Sedasyon ya da cerrrahi anestezinin tüm çeşitlerinde komplikasyonlar, yaralanma ve hatta ölüm olasıdır.
ANESTEZİYE AİT RİSKLER
- Bazı akciğer alanları sönebilir ve buralarda enfeksiyon (mikrobik hastalıklar) oluşabilir. Bu durumda antibiyotikler ve fizyoterapi gerekebilir.
- Bacaklarda ağrı ve şişmeye neden olan pıhtılar oluşabilir (derin ven trombozu- derin toplar damarın pıhtı ile tıkanması-DVT) . Nadiren bu pıhtılardan bir kısmı koparak akciğerlerinize ve başka organlara gidebilir ve bu ölümcül olabilir.
- Kalbe binen yük nedeniyle kalp krizi veya inme meydana gelebilir.
- Uygulamaya bağlı olarak ölüm meydana gelebilir.
- Şişman insanlarda akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar,) tromboz, kalp ve akciğer komplikasyonlarının (olumsuz sonuçlar) oranı fazladır.
Sigara içenlerde akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar,) tromboz, kalp ve akciğer ile ilgili komplikasyonlarının (olumsuz durum) oranı fazladır. Prosedürden 6 hafta önce sigarayı bırakmak riskin azalmasına yardımcı olabilir.
İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ:
KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR: .
HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:
HASTA ONAM (RIZA, İZİN)
- Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
- Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
- Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
- Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
- Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
- Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.
| Bu belgede tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanmasını: | ▭ KABUL EDİYORUM. | ▭ KABUL ETMİYORUM. | ||
| HASTANIN ADI-SOYADI : İMZASI: | HASTA YAKINININ ADI-SOYADI : İMZASI: |
DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI: ……………………………………………………………………….İMZASI……
RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………
Not: Lütfen el yazınızla "3 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)