Sayın Hasta, Sayın Veli / Vasi

Bu form yapılacak ameliyatla ilgili olarak hasta ve yakınlarını bilgilendirmek için hazırlanmıştır. Okutularak onaylatılması yasal bir zorunluluktur. Bilgi formları cerrahi tedavilerin öngörülen risk ve istenmeyen durumlarını (komplikasyon) açıklamak; diğer tedavi seçenekleri konusunda bilgi iletmek amacı ile kullanılırlar. Tanımlanan riskler çoğu hastanın pek çok koşulda ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde tanımlanmıştır. Ancak bu form bütün tedavi şekillerinin risklerini içeren bir belge olarak düşünülmemelidir. Kendi kişisel sağlık durumunuza ya da tıbbi bilginize bağlı olarak, plastik cerrahınız size değişik bilgiler ya da ek bilgiler verebilir. Aşağıda yazılı bütün bilgileri dikkatlice okuyup tüm sorularınızın yanıtlarını bulmadan, son sayfadaki formu imzalamayınız.

İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: DR………………………………………..

İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALARI:

GENEL BİLGİLER:

Kimyasal cilt soyma ve diğer yöntemlerle cilt soyma işlemleri  çeşitli cilt hastalıklarını tedavi etmek için yıllardır kullanılmaktadır. Güneş lekeleri, kırışıklıklar ve pürüzlü pigmentasyonlar bu teknikle tedavi edilebilir. Cilt soyma ve cilt tedavisinde çok farklı yöntem ve uygulama mevcuttur. Bazı durumlarda kimyasal soyma diğer operasyonlarla birlikte kombine edilebilir. Kimyasal soyma yöntemi cilt gerginleştirmeye alternatif bir yöntem değildir. Bazen bu işlemler skarlarda skarı azaltmak için denenebilir.

İşlem genel anestezi, sedasyon ve ya lokal anestezi altında yapılır. İşlem yapılacak yerin büyüklüğüne göre operasyon süresi değişir.

İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:

Cilt tedavisi ve cilt soymanın her iki sininde risk ve komplikasyonları mevcuttur. Bireyin uygulanacak metodu seçimi olası yarar ve risklerin karşılaştırılmasına dayanır. Her ne kadar hastalarda komplikasyonların çoğu ile karşılaşılmasa da bunların herbirini riskleri olası komplikasyonları ve kimyasal cilt soymanın sonuçlarını anladığınızdan emin olmanız için mutlaka cerrahınız ile tartışmanız gerekir.

Enfeksiyon: Enfeksiyon nadirdir. Bakteriyel ve viral enfeksiyon oluşabilir. Eğer ağız çevresinde HSV enfeksiyonu hikâyeniz varsa kimyasal soymayı takiben, enfeksiyonun tekrarlama olasılığı vardır. Bu virüs enfeksiyonlarını baskılamak için operasyon öncesi özel tedaviler önerilmektedir. Cilt enfeksiyonu gelişmişse ek tedavinin antibiyotikler içermesi zorunludur.

Nedbeleşme: Her nekadar normal iyileşme beklense de cilt ve derin dokularda anormal nedbeleşme oluşabilir. Nadir olgularda ise keloid nedbeler oluşabilir. Nedbeler kötü görünümlü ve etraf dokudan farklı renktedirler. Nedbe tedavisi için ilave tedaviler gereklidir.

Renk Değişikliği: Kimyasal soyma ajanları cildinizin doğal rengini kalıcı olarak açarlar. Açık ve koyu renk değişikliklerinin meydana gelme olasılığı vardır. Kalıcı koyulaşma kimyasal soyma sonrası oluşabilir. Kimyasal soyma ile tedavi edilen cilt ile normal cilt arasında bir sınır çizgisi oluşabilir. Kimyasal soyma sonrası uzun süre kırmızılık kalma olasılığı vardır.

Kötü Sonuç: Tedavinin kötü sonuçlanma olasılığı vardır. Cilt soyma ve cilt tedavi yöntemleri, istenmeyen görünür deformiteler, cilt kabuklanması, fonksiyon kaybı ve cildin kalıcı renk değişiklileri ile sonuçlanabilir.

Cilt Lezyonlarının Tekrarlaması: Bazı durumlarda kimyasal soyma veya cilt tedavileri sonrası cilt lezyonları tekrarlayabilir.İlave tedavi veya ikincil cerrahi girişim gerekebilir.

Cilt Kanseri/Cilt Hastalıkları: Cilt soyma ve cilt tedavi işlemleri gelecekte gelişebilecek olan cilt kanseri veya cilt hastalıklarına karşı koruma sağlamaz.

Alerjik Reaksiyonlar: Nadir olgularda topikal preperatlara, cerrahi dikiş materyallerine, flasterlere karşı alerji geliştiği bildirilmiştir. Daha ciddi olabilen sistemik reaksiyonlar operasyon sırasında ya da sonrasında kullanılan ilaçlara bağlı olarak gelişebilmektedir. Alerjik reaksiyonlar ek tedavi gerektirebilirler.

Güneş Yanığı: Bazı kimyasal soyma ajanları cildi güneşin zararlı etkilerine karşı hassas hale getirebilir. Kimyasal soyma sonrası cildin normal bronzlaşma yeteneğinde azalma oluşur.

Sonuçların Kalıcı Olmayışı: Kimyasal soyma veya diğer cilt tedavileri tam olarak veya gelecekte oluşacak kırışıklıkları engellemez. Bu yöntemler cildin ihtiyarlama belirtilerini değiştiremezler. Ek cerrahi girişimler gevşek cildi germek için gereklidirler. Kimyasal soyma işlemi sonucunda cilt bakım programlarınıza devam etmeniz gerekebilir.

Gecikmiş İyileşme: Kimyasal soyma ve diğer cilt tedavileri sonrası iyileşme beklenenden daha uzun sürede olmaktadır. Cilt iyileşirken incedir ve kolaylıkla hasarlanabilir.

Kalp Problemleri: Kimyasal soyma ajanlarının kalp anormalliklerine neden olduğu bildirilmiştir. İşlem esnasında böyle bir durum gelişirse tıbbi tedavi gereklidir.

Bilinmeyen Riskler: Kimyasal soyma ve tedavisinde ilave risk faktörlerinin bulunması olasılığı vardır.

Cerrahi Anestezi: Hem lokal hem de genel anestezi risk içermektedir. Sedasyon ya da cerrahi anestezinin tüm formlarında komplikasyonlar, yaralanma ve hatta ölüm ihtimal dahilindedir.

İlave Tedavi Veya Cerrahi Gereklilikler: Kimyasal cilt soyma veya diğer cilt tedavilerinin uzun dönem sonuçlarını etkileyen pek çok farklı durum mevcuttur. Her şeye rağmen komplikasyonlar ve riskler nadir olarak ortaya çıkar. Başlıca risk ve komplikasyonlar yukarıda belirtildiği gibidir. Bunun haricinde komplikasyonlar çok daha nadirdir. Komplikasyonlar oluşursa ek cerrahi veya diğer tedavi metotları gereklidir.

VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

Cilt soyma işlemi kimyasal ayanlar, mekanik ve laserle yapılabilir.

İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ:

KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)