Dr………………………………. aşağıda belirtilen tıbbi duruma sahip olduğumu söyleyerek sözlü ve yazılı geniş açıklamalarda bulundu:

Bu form, halk dilinde kuyruk sokumunda kıl dönmesi diye tabir edilen Kist dermoid sakral  (pilonidal sinüs) ameliyatının, riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında sizi bilgilendirmek için hazırlanmış bir bilgilendirilmiş onam formudur. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Sorularınız ya da anlamadığınız noktalar varsa lütfen doktorunuzdan yardım isteyiniz. Talebiniz doğrultusunda doktorunuz size ek yazılı ve sözlü açıklama verecektir.

1.İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: DR………………………………………..

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALARI:

GENEL BİLGİ:

 Kist dermoid sakral doğumsal olarak kuyruk sokumuna yakın derinin içe dönmesi sonucu bir kese oluşturması ile olur. Sorun çıkarmadığında genellikle fark edilmez. Keseleşmiş deri içinde büyüyen kıllar, buradaki derinin salgıların ve dökülen ölü deri tabakasının birikmesi sonucu apseleşme olduğunda hastayı çok rahatsız eder ve doktora başvurmasını gerektirir. Bu dönemde genellikle apse boşaltılması ile yetinilir ve durum sakinleşince ameliyat olması önerilir. Ameliyat olunmaz ise sıklıkla er veya geç apseleşme tekrar eder. Tekrarladıkça ameliyatı zorlaştığı gibi bazen kemiğe bulaşması sonucu osteomiyelit denen tedavisi zor kemik hastalığına veya daha derinleşerek bağırsağa kadar ulaşabilir. Bunlar olmasa bile birkaç kere apseleşmesi genişlemesine ve ameliyatının başarısını olumsuz etkilemeye neden olabilir. Ameliyatı sınırlı olgularda hastalıklı alanın tamamen çıkarılması (eksizyonu) ve dikiş ile (primer) kapama (orta hatta düz yara iziz oluşturur) veya çoğu zaman geniş eksizyon ve flep ile (yani yandan getirilen doku ile) kapama (orta hatta ve bir veya iki yanda “Z” gibi yara izi oluşturur) şeklinde olur. Bazen eksizyondan sonra açık bırakılması ve uzun süreli pansuman gerekebilir. Primer kapatılan durumlarda ve bazen flep ile kapatmalarda da infeksiyon nedeni ile dikişlerin açılması sonucu uzun süreli pansuman gerekebilir.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

Ameliyat olmamaktır. Birçok tümörde ameliyat dışı yöntemler daha az faydalı olmakla ile birlikte tamamen yadsınamaz

5.İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:

KOMPLİKASYONLAR:

1. Kanama
2. Seroma
3. Enfeksiyon
4. Dehisens (sütürlerin açılması)
5. Nüks
6. Flep kaybı
7. Ameliyat yerinde kötü skar
8. Anesteziye bağlı komplikasyonlar
9. Anal sifinkter yapının hasarlanması

ANESTEZİYE (narkoz) AİT RİSKLER

Anestezi ve riskleri ile ilgili olarak “Anestezi hakkında” adlı bilgi formunu okuyun. Herhangi bir soru işaretiniz varsa, bunları anestezistiniz ile görüşün. Eğer size bilgi formu verilmediyse, bir adet isteyiniz.

Bu riskler arasında şunlar bulunur:

1.    Bazı akciğer alanları sönebilir ve buralarda enfeksiyon (mikrobik hastalıklar) oluşabilir. Bu durumda antibiyotikler ve fizyoterapi gerekebilir.

2.    Bacaklarda ağrı ve şişmeye neden olan pıhtılar oluşabilir (derin ven trombozu- derin toplar damarın pıhtı ile tıkanması-DVT) . Nadiren bu pıhtılardan bir kısmı koparak akciğerlerinize ve başka organlara gidebilir ve bu ölümcül olabilir.

3.    Kalbe binen yük nedeniyle kalp krizi veya inme meydana gelebilir.

4.    Uygulamaya bağlı olarak ölüm meydana gelebilir.

5.    Şişman insanlarda akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar,) tromboz, kalp ve akciğer komplikasyonlarının (olumsuz sonuçlar) oranı fazladır.

6.    Sigara içenlerde akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar,) tromboz, kalp ve akciğer ile ilgili komplikasyonlarının (olumsuz durum) oranı fazladır. Prosedürden 6 hafta önce sigarayı bırakmak riskin azalmasına yardımcı olabilir.

GEREKEBİLECEK EK CERRAHİ İŞLEMLER

Komplikasyon (olumsuz durum) gelişmesi halinde ek tedaviler veya cerrahi girişim gerekebilir. Tıp ve cerrahide kesinlik yoktur. İyi sonuçlar beklense de elde edilebilecek sonuçlar hakkında hiçbir garanti veya teminat verilemez. Hidaradenitis supurativalı alan ne kadar geniş çıkarılırsa çıkarılsın her şeye rağmen komşu dokularda tekrarlama olasılığı vardır ve bu hastalar takipleri süresince başka ameliyatlara da aday olurlar.

AÇIKLAMA

Bilgilendirilmiş onam dokümanları, ilgili hastalık veya durumun cerrahi tedavisi hakkında bilgi vermek, riskler ve alternatif tedavi yöntemlerini açıklamak amaçlıdır. Bilgilendirilmiş onam süreci, çoğu hastanın çoğu durumda faydalanabileceği bir şekilde riskler hakkında bilgi vermeyi amaçlar.

Bununla birlikte bilgilendirilmiş onam formlarının diğer bakım metotlarının ve risklerin tümünü kapsamaz. Plastik cerrahınız şahsınızın durumuna uygun biçimde ve tıbbi bilgi düzeyinize göre ek bilgi verebilir.

Bilgilendirilmiş onam formları, tıbbi bakımın bir standardı olarak düzenlenmemiştir ve öyle kullanılamaz. Tıbbi bakımın standartları bireyin durumu ile ilgili bütün gerçekler temel alınarak belirlenir ve bilimsel gelişmeler doğrultusunda değişime açıktır.

Yukarıda belirtilen bilgileri dikkatlice okumanız ve bir sonraki sayfada bulunan onay formunu imzalamadan önce tüm sorularınızın cevaplanmış olması önemlidir.

ANESTEZİYE AİT RİSKLER

1. Bazı akciğer alanları sönebilir ve buralarda enfeksiyon (mikrobik hastalıklar) oluşabilir. Bu durumda antibiyotikler ve fizyoterapi gerekebilir.
2. Bacaklarda ağrı ve şişmeye neden olan pıhtılar oluşabilir (derin ven trombozu- derin toplar damarın pıhtı ile tıkanması-DVT) . Nadiren bu pıhtılardan bir kısmı koparak akciğerlerinize ve başka organlara gidebilir ve bu ölümcül olabilir.
3. Kalbe binen yük nedeniyle kalp krizi veya inme meydana gelebilir.
4. Uygulamaya bağlı olarak ölüm meydana gelebilir.
5. Şişman insanlarda akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar,) tromboz, kalp ve akciğer komplikasyonlarının (olumsuz sonuçlar) oranı fazladır.
6. Sigara içenlerde akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar,) tromboz, kalp ve akciğer ile ilgili komplikasyonlarının (olumsuz durum) oranı fazladır. Prosedürden 6 hafta önce sigarayı bırakmak riskin azalmasına yardımcı olabilir.

Diğer ameliyatlarda olduğu gibi göz ve çevresi ameliyatları da belli riskleri taşır. Bunlar basit riskler olabildiği gibi ölümcül de olabilir. Göz ve çevresi ameliyatı sonrası gelişmesi olası bazı risklerin sizin tarafınızdan iyi anlaşılması çok önemlidir.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ: Ameliyat genel anestezi, spinal anestezi ve ya lokal anestezi altında yapılır ve ortalama 1 saat sürer.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "3 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)