Bu form yapılacak ameliyatla ilgili olarak hasta ve yakınlarını bilgilendirmek için hazırlanmıştır. Okutularak onaylatılması yasal bir zorunluluktur. Bilgi formları cerrahi tedavilerin öngörülen risk ve istenmeyen durumlarını (komplikasyon) açıklamak; diğer tedavi seçenekleri konusunda bilgi iletmek amacı ile kullanılırlar. Tanımlanan riskler çoğu hastanın pek çok koşulda ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde tanımlanmıştır. Ancak bu form bütün tedavi şekillerinin risklerini içeren bir belge olarak düşünülmemelidir. Kendi kişisel sağlık durumunuza ya da tıbbi bilginize bağlı olarak, plastik cerrahınız size değişik bilgiler ya da ek bilgiler verebilir.

Aşağıda yazılı bütün bilgileri dikkatlice okuyup tüm sorularınızın yanıtlarını bulmadan, son sayfadaki formu imzalamayınız.

1.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:

2.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR:

3.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

4.İŞLEMİN RİSKLERİ-KOMPLİKASYONLARI:

5.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ:

YAĞ ENJEKSİYONU BİLGİLENDİRME FORMU

Yüz ve vücudun çeşitli yerlerinde, hacim arttırmak ve dolgunluk sağlamak için kullanılabilecek yöntemlerden birisi de yağ ve doku enjeksiyonlarıdır. Yanaklar, alın, yanak-dudak çizgisi, dudaklar, çene ucu, kalça ve bacaklarda çökük alanlar bu uygulamanın yapıldığı yerlere örnek olarak sayılabilir.

Ameliyat genel ve ya lokal anestezi altında yapılabilir. Süresi enjeksiyon miktarına göre değişkendir. İşleme alternatif olarak alloplastik maddeler yağ yerine kullanılabilir.

Genellikle kişinin kendisinden alınan yağ, yıkanma ve süzülme gibi, bazı özel işlemlerden geçirilerek belli bir konsantrasyona ulaştırılır ve daha sonra ince tüpler yardımıyla enjekte edileceği alana verilir. Eğer kişiye aynı anda bazı başka cerrahi işlemler yapılacaksa, bu ameliyatlarla elde edilecek dokular da yağ dokusuna eklenerek enjekte edilebilir. Kişinin kendisinden alınan dokular olduğu için istenmeyen bir etki ve sonuç beklenmez. Ayrıca enjeksiyon çok küçük noktalardan yapıldığından, enjeksiyon yerinde herhangi bir iz olması beklenmez.       

Yağ enjeksiyonlarında yağın alınacağı bölge seçilirken genellikle vücutta yağlanmanın fazla olduğu bölgeler tercih edilmektedir. Bu bölgeler çoğunlukla karın, bel ve (bayanlarda daha çok olmak üzere) kalçadır.

Yağ enjeksiyonu ile elde edilecek doku büyütme oldukça sınırlıdır. Beklentiler bu nedenle gerçekçi olmalıdır. Aşırı oranlarda büyüme isteniyorsa, kalıcı implantların kullanılması tercih edilmelidir. Bunu test etmek amacıyla önce yağ enjeksiyonları yapılır, daha sonrada eğer arzu edilirse implant uygulamalarına geçilir.

Enjekte edilen dokuların bir bölümü vücut tarafından emilerek yok edildiği için bir süre sonra yeni enjeksiyonlar gerekebilir. Uygulama alanı, verilen miktar, dokuların durumu değerlendirilerek bu işlemin etkinliği ve elde edilebilecek sonuçlar tartışılır. Erime oranı % 30-70 arasında değişebilir. Bu miktar enjeksiyonun yapıldığı bölgenin hareketli veya hareketsiz olması özelliğine bağlı olarak farklılıklar gösterir. Alın ve çene ucu gibi hareketsiz alanlarda yağın tutma ve emilme oranına kıyasla, ağız çevresi gibi hareketli alanlarda tutma ve emilme oranı daha farklıdır. 

Bu konudaki bir diğer uygulama, ilk işlem sırasında gereğinden fazla yağ ve doku ayırıp doku bankasında saklayarak, ileride yapılacak enjeksiyonlar için hazırlık yapmaktır.

İşlem öncesinde 10 gün süreyle aspirin gibi kan sulandırıcı ajanlardan kaçınılmalıdır. Ayrıca hastanın geçmişindeki önemli rahatsızlıklar ve sürekli kullandığı ilaçlar varsa mutlaka doktora bildirilmelidir.

Tek başına yağ enjeksiyonları sedasyon ve lokal anestezi veya sadece lokal anestezi ile yapılabilir.  İşlem süresi ortalama 1 saattir. Bu müdahaleler hastane yatış işlemi gerektirmeyen müdahaleler olup hasta aynı gün, işlemden birkaç saat, sonra evine yollanabilir.

     Yağ enjeksiyonu işlemi biter bitmez uygulama bölgesinde şişliği azaltmak amacıyla soğuk uygulamasına geçilir. Soğuk uygulaması jeller veya içi buz dolu torbalar yardımıyla yapılır. Genellikle saat başı 15 dk. bir o bölgeye dolaştırılarak uygulanır. Doğrudan buzun deriye temas etmemesi gerekir. Buzun ya da jelin olduğu torba bir tülbent veya havlu yardımıyla işlem bölgesine uygulanır.

İşlem sonrası, özellikle ilk iki gün, uygulama bölgesinde yağ enjeksiyonu miktarının ötesinde bir şişlik beklenir. Bu şişlik zamanla azalacaktır. Ancak dudak bölgesine yapılan enjeksiyonlarda süre uzayabilir ve şişlik bazen aşırı miktarlarda olabilir. Uygulama bölgesi işlemin hemen ertesi günü yıkanabilir ve nemlendiricili krem sürülebilir. 4.-5. günden sonrada uygulama bölgesine hafif bir masaj yapılması şişliklerin dağılmasına yardımcı olur. Şişliği artırması nedeniyle aşırı sıcaktan ve buhardan kaçınmak gereklidir.

Yağ enjeksiyonu, ilk birkaç gün dışında, genel olarak insanın günlük yaşantısını etkileyecek boyutlarda bir rahatsızlık vermez. İlk iki gün ödemin fazlalığı ve bazı alanlarda oluşabilecek morluklar nedeniyle daha çok dinlenerek geçirilmelidir.

Yağ enjeksiyonu için giriş noktalarına konulan küçük bantlar işlemden birkaç saat sonra ya da ertesi günü alınabilir. Koruyucu amaçla antibiyotik kullanımı önerilir. Bu süre yaklaşık 5 gündür. 5. günden sonra antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Giderek azalan ödemler herhangi bir aşamada artacak olursa, bölgede hassasiyet ve ısı artışı meydana gelirse, bu bir enfeksiyonun habercisi olabilir. Bu durumda mutlaka doktora başvurulmalıdır.

İşlemden sonra erken dönemde yüzün ya da enjeksiyon alanının görüntüsünü sadece verilen yağ oluşturmaz. Ayrıca her ne kadar küçük olsa da cerrahi bir müdahale gerçekleştiği için o bölgede bir ödemin gelişmesi normaldir. Bu ödemle yağ enjeksiyonunu birbirine karıştırmamak gerekir. Ödem ameliyattan sonraki günlerde hızlı bir şekilde dağılır, zamanla azalır ve kaybolur. Yağ enjeksiyonu ile yapılan doku büyütmesi işlemi ise kalıcı bir yöntemdir

6.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

7.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR İLE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANILABİLECEK SORUNLAR:

Yağ enjeksiyonlarının erken ve geç dönem komplikasyonları şunlardır;

1. İşlem bölgesinde enfeksiyon: Kullanılan maddenin vücudun kendisine ait olması nedeniyle reaksiyon gelişme olasılığı yoktur ve oldukça nadir rastlanır. Enfeksiyon ancak dışardan oluşabilecek bir bulaşma ile ya da aşırı miktarlarda yapılan yağ enjeksiyonlarının uygulama bölgesinde dolaşımı bozmasıyla karşımıza çıkabilir. Erken dönemde sık tekrarlanan enjeksiyonlar da enfeksiyonu çağırabilir. Enfeksiyon bulguları işlem bölgesinde kızarıklık, ağrıda artış, aşırı hassasiyet, vücut ısısında yükselme şeklindedir. Hemen antibiyotik kullanılmalı gerekirse de drenaj adı verilen, enfekte alanın boşaltılması için küçük kesilerle tıbbi müdahalelerin yapılması gerekebilir.
2. Erken ve geç dönemde oluşacak bir diğer sorun asimetrilerdir. Enjeksiyon esnasında her iki bölgede simetrik alanlara da benzer işlemin yapılması, eğer zaten bir asimetri mevcutsa bunun dengelenmesi için farklı oranlarda enjeksiyon yapılması hedeflenir. Ama erken dönemlerdeki asimetriler genellikle oluşan ödeme bağlıdır. Vücudun her tarafına aynı işlem yapılmasına karşın gelişebilecek ödem aynı olmayabilir. Ödeme bağlı asimetriler hızlı bir şekilde düzelir. Fakat verilen yağ dokusunun miktarlarında bir farklılık varsa bunun yaratacağı asimetri daha kalıcıdır. Bu durumda revizyon adı verilen küçük ilave işlemler gündeme gelebilir.
3. Uygulama bölgesinde uyuşukluk veya aşırı hassasiyet nadiren karşımıza çıkabilecek bir sorundur. Bölgenin masajlarla yumuşatılması, duyunun daha çabuk bir şekilde düzelmesine yardımcı olabilir.
4. Çok yüzeysel yapılan yağ enjeksiyonlarında işlem bölgesinde bir renk değişikliği karşımıza çıkabilir. düzeltilmesi son derece güçtür. Bu nedenle tekrarlayan ve yüzeye çok yakın enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır.
5. Son derece nadir olmakla birlikte belirli bir noktaya aşırı yağ verilmesi ve yağın düzgün bir şekilde enjekte edilememesi durumunda, yağın yer yer gruplar halinde ele gelen kitlelere dönüşmesi söz konusu olabilir. Göz kapağı gibi derinin çok ince olduğu alanlarda bu durumla daha sık karşılaşılır. Tedavisi ise masaj ve antienflamatuar ilaç kullanımıdır. Bazen kalıcı bir sorun olarak karşılaşılabilir.

Bu formu imzalayarak Op. Dr. ………………………………………………….. ’yi aşağıda belirtilen ameliyat veya tedaviyi yapmaya yetkili kılıyorum.

Yağ enjeksiyonu  ameliyatı için bilgilendirme fomu tarafıma verildi.

1- Ameliyat sırasında veya sonrasında ya da anestezi sırasında önceden bilinemeyen durumların ortaya çıkması halinde yukarıda anlatılanların dışında işlemlerin gerekebileceğini anladım. Bu durumda yukarıda adı geçen doktor ve asistanlarının gerekebilecek uygulamalara karar vermeleri ve yapmalarını ve ayrıca onların uygun göreceği ilgili dallardaki uzmanların cerrahi girişime katılmalarını onaylıyorum.

2-Ameliyatın durumumu daha iyiye veya daha kötüye götürebileceğine dair hiçbir garantinin olmadığını anladım. Ameliyat sonrası sonuçlar ile ilgili hiç kimse tarafından herhangi bir garanti verilmediği belirtirim.

3- Gerekli görülen ve tavsiye edilen anestezi ilaçlarının uygulanmasına onay veriyorum.

4- Anestezi ilaçlarının bütün çeşitlerinin yaralanma bazen de ölüm riski taşıdığı konusunda bilgi sahibiyim.

5- Yapılacak işlem sırasında fotoğraf çekilmesini, video kaydı yapılmasını ve bu kayıtların vücudumun uygun yerlerini göstererek tıbbi, bilimsel ve ticari amaçlarla kullanılmasını onaylıyorum.

6-  Tıp eğitimi amacıyla ameliyat odasına gözlemcilerin girmesine izin veriyorum.

7- Çıkartılan vücut dokularımın ve tıbbi cihazların gerekirse test için bir süre bekletilmesini ve sonra atılmasına onay veriyorum.

     ANESTEZİYE AİT RİSKLER

1. Bazı akciğer alanları sönebilir ve buralarda enfeksiyon (mikrobik hastalıklar) oluşabilir. Bu durumda antibiyotikler ve fizyoterapi gerekebilir.
2. Bacaklarda ağrı ve şişmeye neden olan pıhtılar oluşabilir (derin ven trombozu- derin toplar damarın pıhtı ile tıkanması-DVT) . Nadiren bu pıhtılardan bir kısmı koparak akciğerlerinize ve başka organlara gidebilir ve bu ölümcül olabilir.
3. Kalbe binen yük nedeniyle kalp krizi veya inme meydana gelebilir.
4. Uygulamaya bağlı olarak ölüm meydana gelebilir.
5. Şişman insanlarda akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar,) tromboz, kalp ve akciğer komplikasyonlarının (olumsuz sonuçlar) oranı fazladır.
6. Sigara içenlerde akciğer enfeksiyonu (mikrobik hastalıklar,) tromboz, kalp ve akciğer ile ilgili komplikasyonlarının (olumsuz durum) oranı fazladır. Prosedürden 6 hafta önce sigarayı bırakmak riskin azalmasına yardımcı olabilir.

Diğer ameliyatlarda olduğu gibi göz ve çevresi ameliyatları da belli riskleri taşır. Bunlar basit riskler olabildiği gibi ölümcül de olabilir. Göz ve çevresi ameliyatı sonrası gelişmesi olası bazı risklerin sizin tarafınızdan iyi anlaşılması çok önemlidir.

Alternatif tedavi yöntemleri:

Alternatif tedavi olarak alloplastik materyaller kullanılabilir.

YAĞ GREFTİ AMELİYATI İÇİN ONAM FORMU

• Doktorum tıbbi durumumu ve önerilen cerrahi işlemi anlattı. Ameliyatın risklerini, bana özel riskleri ve olası olumlu ve olumsuz durumları (komplikasyonları) anladım.
  
• Doktorum diğer tedavi yöntemlerini, ilişkili riskleri, olası tıbbi seyrimi (prognozumu) ve tedavi görmeme durumunda olabilecek riskleri anlattı.
• Bana bir adet anestezi bilgi formu verildi. Bana bir adet hasta bilgilendirme formu verildi.
• Tıbbi durumum, tedavi ve riskleri ile alternatif tedaviler hakkındaki sorularımı tartışma fırsatım oldu. Sorularım ve düşüncelerim tatmin olacağım biçimde tartışıldı.
• Ameliyat esnasında gerektiğinde kan verilmesini kabul ediyorum.
• Ameliyatımı plastik cerrahi uzmanı dışında bir doktorun yürütebileceğini biliyorum. Bu doktor henüz ihtisas aşamasında biri olabilir.
• Ameliyat sırasında organ veya dokuların çıkarılabileceğini ve bunların belli bir süre test amaçlı saklanma sonrasında hastane tarafından atılacağını biliyorum.
• Doktorum, ameliyat sırasında hayatı tehdit edici olaylar olabileceğini anlattı. Ameliyat sırasında fotoğraf ve video görüntülerinin alınabileceğini anladım. Bunlar daha sonra sağlık çalışanlarının eğitimi için kullanılabilir.
• Ameliyatın durumumu daha iyiye veya daha kötüye götürebileceğine dair hiçbir garantinin olmadığını anladım.
• Ameliyat sırasında veya sonrasında ya da anestezi sırasında önceden bilinemeyen durumların ortaya çıkması halinde yukarıda anlatılanların dışında işlemlerin gerekebileceğini anladım. Bu durumda yukarıda adı geçen doktor ve asistanlarının gerekebilecek uygulamalara karar vermeleri ve yapmalarını ve ayrıca onların uygun göreceği ilgili dallardaki uzmanların cerrahi girişime katılmalarını onaylıyorum.

Yukarıdaki bilgilerin hepsini okudum ve bu bilgilerden başka bir çok sözlü bilgi verildi. TARAFIMA YAPILAN SÖZLÜ VE YAZILI AÇIKLAMALARDAN TATMİN OLDUĞUMU BELİRTİRİM. YAPILACAK OLAN TEDAVİ VEYA AMELİYATA, DAHA SONRA ÇIKABİLECEK DURUMLARDA YAPILACAK TÜM TEDAVİLERE, YUKARIDA LİSTENENEN MADDELERE VE AYNI ZAMANDA BANA YAPILAN SÖZLÜ AÇIKLAMALARA KENDİMDE OLARAK VE İRADEMLE ONAY VERİYORUM VE BEN BU TEDAVİYİ İSTİYORUM.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)