Bu form yapılacak ameliyatla ilgili olarak hasta ve yakınlarını bilgilendirmek için hazırlanmıştır. Okutularak onaylatılması yasal bir zorunluluktur. Bilgi formları cerrahi tedavilerin öngörülen risk ve istenmeyen durumlarını (komplikasyon) açıklamak; diğer tedavi seçenekleri konusunda bilgi iletmek amacı ile kullanılırlar. Tanımlanan riskler çoğu hastanın pek çok koşulda ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde tanımlanmıştır. Ancak bu form bütün tedavi şekillerinin risklerini içeren bir belge olarak düşünülmemelidir. Kendi kişisel sağlık durumunuza ya da tıbbi bilginize bağlı olarak, plastik cerrahınız size değişik bilgiler ya da ek bilgiler verebilir. Aşağıda yazılı bütün bilgileri dikkatlice okuyup tüm sorularınızın yanıtlarını bulmadan, son sayfadaki formu imzalamayınız.

1.İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI:DR………………………………………..

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALARI:

Blefaroplasti, altta yer alan yağ dokusu ile beraber üst ve alt göz kapağının her ikisinden fazla cilt ve kasın uzaklaştırıldığı cerrahi bir girişimdir. Blefaroplasti düşük, sarkık gevşek cildi iyileştirir. Üst göz kapaklarının sarktığı yaşlı hastalarda görmeyi düzeltmeye yardım eder. Blefaroplasti, gözün dış yanında oluşan kaz ayağı veya diğer kırışıkları uzaklaştırma, gözaltındaki siyah halkayı ortadan kaldırmada, sarkık kaşı kaldırmada yararlı değildir. Bu sorun için en etkili yöntem botox uygulamasıdır. Bilindiği gibi botox uygulamalarının etkisi geçicidir.

Ameliyat genel ve ya lokal anestezi altında yapılabilir. Üst göz kapağı blefaroplasti yapan hekime bağlı değişmekle birlikte ortalama 1 saat, alt göz kapağı blefaroplasti aynı şekilde ortalama 1 saat sürmektedir.

Blefaroplasti AMELİYATI, her hasta için onun özellikle ihtiyaçlarına bağlı olarak değişir. Sadece alt ve üst göz kapağı veya her iki bölgeyi içeren şekilde yapılabilir veya göz, alın, kaş, burunun diğer cerrahi girişimlerle birlikte yapılabilir. Göz kapağı cerrahisi yaşlanma sürecini durdurmaz. Buna rağmen göz kapağı bölgesinde gevşemiş, sarkmış görünümü azaltır. Göz kapağı ameliyatlarından önce kaşın duruşu incelenir ve gerekiyorsa kaşla veya alınla ilgili yöntemler tartışılır. Bu noktada bazen üst kapaktaki deri yığılmalarının nedeninin kaştaki gevşeme ve aşağı yönde yer değişikliğine bağlı olduğunu bilmekte yarar vardır. Bu konu, muayene sırasında belirtilir. İşlem öncesinde göz kapakları fonksiyonları incelenir. Bazen fonksiyon bozuklukları ve buna bağlı kapak asimetrileri olabilir. Bunlar değerlendirilerek ne oranda düzelebilecekleri size anlatılır. Yüzün uyumuyla ilgili daha iyi sonuçlar elde etmek için küçük veya büyük ilave girişimler önerilebilir. Bunlar bazı bölgelere yağ enjeksiyonundan, orta yüz ameliyatlarına kadar farklı yöntemler olabilir.

Ameliyattan önce bir hafta süreyle aspirin ve aspirin içeren ilaçlar kullanmayınız. Aynı şekilde yeşil çay gibi bitkisel çayların ve E vitamininin kan sulandırıcı etkisi olduğuna inanıldığından, bunların da ameliyattan önce bir hafta süreyle alınmamasında yarar vardır.

Ameliyat genel anestezi veya sedasyon altında yapılmaktadır. Bu nedenle işlemden 5 saat öncesinden itibaren yemek yenmemeli ve 4 saat öncesinden itibaren sıvı alınmamalıdır. İşlemden önce kan tetkiki ve kanama pıhtılaşma testleri yapılacaktır. Bunun yanında, genel sağlık durumunuz ve tıbbı öykünüz göz önüne alınarak ilave tetkiklerin yapılması gerekebilir. Hastanın geçmişindeki önemli rahatsızlıklar ve sürekli kullandığı ilaçlar varsa mutlaka doktora bildiriniz.

İşlem öncesi varsa yüzünüzdeki makyaj temizlenecek, operasyon öncesi ve sonrasını kıyaslamak için fotoğraf çekilecek ve operasyon planı gözden geçirilerek gerekirse çizim yapılacaktır.

İşlem bittiği zaman göz kapaklarını örten bantlar olacaktır. Bunlar görmenizi engellemez. Göz çevresine işlem sonrası ödemi kontrol etmek amacıyla soğuk uygulaması yapılır. Bu uygulama ilk gün saat başı 20 dakika, ikinci gün 2 saatte bir 20 dakika şeklinde olmalıdır. 3. günden sonra sabahları 5-10 dakika uygulamaya birkaç hafta devam edilebilir. Bu önlemlere rağmen, göz çevresinde şişlik ve morluk oluşabilir. Bu şişlik ve morluklar ilk 2 gün artarak seyreder. 3. günden itibaren giderek azalmaya başlar. Özellikle işlem sonrası ilk saatlerde, göz kapaklarını örten bantlar üzerinde sızıntı, hafif kanamalar görülebilir. Efor, öksürme, hapşırma bu şikayetleri artırır.

İşlem sonrası dinlenirken birkaç yastıkla başın yüksekte tutulması ödemin daha az olmasına yardımcı olur. İşlem sonrası ilk gün sıvı ve yumuşak gıda alınması, sert gıdalardan kaçınılması ödemin kontrolüne yardımcı olur. İşlem sonrası ilk günlerde, göz çevresinde gerginlik, batma, yanma şeklinde şikayetler olabilir. Basit ağrı kesicilerle bu şikayetler giderilebilir.

İşlem sonrası 3. günden itibaren göz çevresindeki ödem azalmaya başlar ve aktiviteler arttırılabilir. İşlem sonrası 4. günde göz çevresindeki bantlar alınır, göz köşesine 2 gün süreyle küçük bir bant uygulanabilir. Aynı gün göz çevresinin yıkanmasına ve göz kapaklarına nemlendirici uygulanmasına izin verilir. Bu işlemleri yaparken özenli olunmalı, sert hareketlerden kaçınılmalıdır. Göz çevresindeki bantlar ve dikişler alındığı zaman, sararmaya başlamış mor alan ve sınırlı bir şişlik doğaldır. Bunlar gün geçtikçe azalır ve hafif makyajla kamufle edilir. İşlem sonrası ağır sporlardan, solarium, sauna, güneş banyosu , buhar banyosu gibi ödem arttıran uygulamalardan 6 hafta boyunca kaçınılmalıdır,

Üst göz kapağı kıvrımında, alt göz kapağında, kirpiklerin altında, ince, pembe bir çizgi ilk haftalarda dikkati çekebilir. Göz köşesinde ise bu durum bazı olgularda daha uzun süreyle devam edebilir. Yine bazı olgularda göz dış kenarının kas askısı ile asılması gereken durumlarda, ilk hafta daha belirgin olmak üzere, gözler çekik görülebilir. Bu durum her geçen gün azalır. Bu yöntemin uygulanmasının nedeni, göz kapağı ameliyatlerından sonra gözün yuvarlaklaşarak göz biçiminin özelliğini yitirmesini engellemek ve göz bebeğinin altında gözün  akının gereğinden fazla görünmesine engel olmaktır.

İşlem sonrası ilk haftalarda, sabahları uyanıldığında gözlerin şişmiş olması son derece sık rastlanan bir durumdur.  Gün içinde bu şişlik giderek azalır. İlk haftalarda rüzgar ve güneşe maruz kalınmasına bağlı olarak  gözlerde gerginlik, batma ve sulanma olabilir. Bu durumu önlemek için güneş gözlüğünden faydalanılabilir.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

Tedavinin alternatif çeşitleri, cerrahi tarafından göz kapaklarında cilt gevşekliği ve yağ depolanmasını azaltma diğer tedaviler veya olduğunda kaş, alın, kaldırma gibi cerrahi işlemlerle birlikte yapılabilir. Göz kapağı ve göz küresi arasında yeterli gevşeklik olmaması (ektropion) veya üst göz kapağı düşüklüğü (pitoz ) gibi göz kapağı fonksiyonlarını etkileyen hastalıklara sahipseniz göz kapağı cerrahisinin diğer formları gerekebilir. Hafif cilt kırışıklarına kimyasal cilt aşındırması veya diğer tedaviler yarar sağlayabilir. Risk ve olası komplikasyonlar tedavinin alternatif çeşitleri ile ilişkilidir.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:

Her cerrahi işlem bir miktar risk içerir. Blefaroplasti ameliyatının risklerinin anlaşılması önemlidir. Kişinin cerrahi yolu seçmesi, risklerle, potansiyel kazancın karşılaştırılması temeline dayanır. Her ne kadar hastaların çoğu, aşağıda bahsedeceğimiz komplikasyonları yaşamasalar da, bunların her birinin plastik cerrahınızla görüşülmesi; risklerin, potansiyel komplikasyonların ve blefaroplasti ameliyatının sonuçlarının tam olarak anlaşılması açısından önemlidir.

Kanama: Seyrek olmakla birlikte, operasyon sırasında ya da sonrasında kanama problemi ile karşılaşılabilinir. Operasyon sonrasında kanama olursa, acil drenaj tedavisi gerekebilir. Kanama riskini artırmaları nedeni ile operasyonun on gün öncesinden, aspirin veya antiinflamatuar ilaçların kullanımı durdurulmalıdır. Tıbbi kontrol altında olmayan hipertansiyon da operasyon sırasında ya da sonrasında kanamaya neden olabilir. Göz kapakları altına kanama, iyileşmeyi geciktirebilir ve kötü iz (skar) kalmasına neden olabilir.

Enfeksiyon: Bu ameliyat sonrasında enfeksiyon genellikle beklenmez. Nadiren de olsa, enfeksiyon gelişecek olursa, ek antibiotik tedavisi veya cerrahi müdahale gerekebilir.

Körlük: Blefaroplasti sonrasında körlük, son derece az bir ihtimaldir. Ancak cerrahi sırasında veya cerrahi sonrasında göz içine kanama buna neden olabilir. Bunun olup olmayacağı önceden kestirilemez.

Kötü iz (skar) kalması: Her ne kadar cerrahi müdahale sonrasında iyi bir yara iyileşmesi beklenirse de, göz kapakları ve daha derin dokularda anormal skar oluşabilir. Bu skarlar, çevre deriden farklı renkte olup, hoş görünmeyebilirler. Göz kapağında görülebilir izlerin veya dikişten dolayı ufak cilt kistleri oluşumu mümkündür. Ek tedavi gerekebilir.

Daha derin yapılarda hasar: Ameliyat sonrasında damarlar, göz kasları ve sinirler gibi daha derin dokular da hasar görebilir. Bunun görülme potansiyeli blefaroplasti ameliyatının tipine göre değişebilir. Bu hasarlar geçici ya da kalıcı olabilir.

Kuru göz problemi: Gözyaşı üretiminin azalmasına neden olan kalıcı bozukluk, blefaroplasti cerrahisi sonrasında görülebilir. Bunun görülmesi nadirdir ve önceden kestirilemez. Normalde kuru göz problemi olan hastalar blefaroplasti cerrahisi düşündüklerinde özellikle uyarılmalıdırlar.

Ektropion: Alt göz kapağının, alt göz küresinden uzak yerleşimi nadir bir komplikasyondur. Bu durumu düzeltmek için ayrı bir ameliyat gerekebilir.

Korneanın açıkta kalma problemi: Bazı hastalarda ameliyat sonrasında göz kapağının kapanmasında zorluk olabilir ve bu kuruluğa bağlı olarak kornea problemlerine neden olabilir.     

Asimetri: Normal insan yüzü asimetriktir. Bleforoplasti ameliyatının sonucunda, iki taraf arasında varyasyon olabilir.

Cerrahi anestezi: Hem lokal hem de genel anestezi risk taşır. Her tip cerrahi anestezi veya sedasyonun komplikasyon, hasar ve hatta ölüm riski vardır.

Kronik ağrı: Blefaroplasti sonrasında kronik ağrı çok nadir bir komplikasyondur.

Deri düzensizlikleri / Deri kanseri: Blefaroplasti gevşek cildi ve göz kapağının derin yapılarını gerginleştirmek için yapılan cerrahi bir işlemdir. Deride düzensizlikler ve deri kanseri blefaroplastiden bağımsız olarak gelişebilir.

Tatmin etmeyen sonuçlar: Göz kapağı ameliyatının iyi sonuç vermeme ihtimali vardır. Bu, kabul edilemeyecek görünür deformiteler, fonksiyon kaybı, yara bozulması (çatlama, yarılma) ve duyu kaybı gibi riskleri taşır. Ameliyatın sonucu sizi hayal kırıklığına uğratabilir. Nadiren sonuçların daha iyi olması için ek ameliyat gerekebilir. Üst göz kapağı problemlerine neden olabilecek kaş sarkıklığı, kaş kaldırma ameliyatı gibi ek bir operasyonla giderilebilir.Allerjik reaksiyonlar: Seyrek olarak kullanılan bantlara, dikiş malzemelerine veya kullanılan ilaçlara lokal allerji geliştiği rapor edilmiş vakalar çok seyrek olarak vardır. Daha ciddi olan sistemik tepkiler ameliyat sırasında ya da sonra kullanılan ilaçlarla gelişebilir. Allerjik reaksiyonlar ek tedavi gerektirebilir.

Kirpik kaybı: Ameliyat sırasında derinin yukarı çekildiği bölgede alt göz kapağı kirpiklerinin kaybı olabilir. Bunun olup olmayacağı önceden bilinemez. Bu kayıp geçici veya kalıcı olabilir.

İyileşmenin gecikmesi: Yaranın ayrılması veya iyileşmenin gecikmesi mümkündür.

Uzun Süreli Etkiler: Yaşlık, güneşte kalma ve diğer bazı şartların sonucu olarak göz kapağının görüntüsünde değişikler olabilir. Blefaroplasti ameliyatı yaşlanmayı durdurmaz, ya da göz kapağı bölgesinin gerginliğini sürekli olarak sağlamaz. Blefaroplasti ameliyatının sonuçlarını koruyabilmek için gelecekte yeni ameliyatlar ve tedaviler gerekebilir.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ:

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

Yukarıdaki bilgilerin hepsini okudum ve bu bilgilerden başka birçok sözlü bilgi verildi.

TARAFIMA YAPILAN SÖZLÜ VE YAZILI AÇIKLAMALARDAN TATMİN OLDUĞUMU BELİRTİRİM. YAPILACAK OLAN TEDAVİ VEYA AMELİYATA, DAHA SONRA ÇIKABİLECEK DURUMLARDA YAPILACAK TÜM TEDAVİLERE, YUKARIDA LİSTENENEN MADDELERE VE AYNI ZAMANDA BANA YAPILAN SÖZLÜ AÇIKLAMALARA KENDİMDE OLARAK VE İRADEMLE ONAY VERİYORUM VE BEN BU TEDAVİYİ İSTİYORUM.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "3 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)