Sayın hasta /hasta yakını;

Size uygulanacak tıbbi müdahaleyi ve yaşanması muhtemel riskleri açıklayan bu form, okumanız ve formda yazanlarla ilgili sorularınızı hekiminize sormanız, hekiminizle yapacağınız aydınlatma görüşmesinde, bilgilenmiş olmanız amacı ile size verilmektedir.

Size uygulanacak tıbbi müdahaleler şikayetlerinizi azaltabileceği veya yok edebileceği gibi tıp biliminin riskli yapısı nedeniyle gereken tüm önlemler alınmasına rağmen, oluşması engellenemeyebilen bazı zararlı sonuçlar da ortaya çıkarabilir. Oluşma ihtimali bulunan bu zararlı sonuçları göze alarak önerilen tıbbi müdahaleyi kabul etmeniz (formu imzalayarak onay vermeniz/ rıza göstermeniz) halinde size, tıbbi uygulama (TRABEKÜLEKTOMİ [        ]  /  DERİN SKLEREKTOMİ [        ] /         VİSKOKANALOSTOMİ [        ] ameliyatı) yapılacaktır.

Şimdi lütfen aşağıda yazılanları okuyun, değerlendirmelerinizi yapın ve anlayamadığınız yerlerle ilgili sorularınızı not alarak hekiminizle olan aydınlatma / bilgilendirme görüşmenizde hekiminizle paylaşın.

Okuma-yazma sorunu yaşıyorsanız, hazırlanan bu form sizin bildiğiniz bir dilde değilse ya da size yapılacak işlemlere izin verme sürecine sizin belirleyeceğiniz bir kişinin daha katılmasını istiyorsanız, görüşme tanığı olarak belirlediğiniz kişinin katılmasına izin verebilirsiniz.

Tanısal girişimlerin, tıbbi ve cerrahi tedavilerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek kendi kararınıza bağlıdır.

Aydınlatma /bilgilendirme görüşmesinden sonra uygulamanın gerçekleştirilmesini istiyorsanız; formdaki boşlukları doldurun, yazılanları okuyup anladığınızı ve kabul ederek onayladığınızı belirten şekilde formun her sayfasını imzalayın.

HASTALIĞIN TANIMI:

Glokom (göz tansiyonu,) göz içi basıncının görme sinirini tahrip edecek kadar yükselmesi nedeniyle görme kaybına yol açan bir hastalıktır.

1. Hastalığın Muhtemel Sebepleri ve Nasıl Seyredeceği Hakkında Bilgi:

Normal bir gözde göz içi sıvısı devamlı olarak üretilir ve dengeli bir şekilde emilerek gözden dışarıya boşaltılır. Böylece göz içi basıncı normal düzeylerde kalır. Genelde 20–21 mm Hg’in altındaki göz tansiyonu normaldir. Ancak daha alt seviyelerdeki tansiyonda bile glokom hastalığı görülebilir. Üretilen göz içi sıvısının boşaltılmasını engelleyen bazı faktörlerle göz içi basıncı artar. Burada, göz sıvısının kan damarlarına ulaşmasını sağlayan kanalcıklarda normalde olmaması gereken bir tıkanıklık durumu söz konusudur ve biriken göz sıvısı göz içi basıncını arttırır. Göz içi basıncının yüksek olması göz sinirine zarar verir ve tedavi edilmediği takdirde körlüğe kadar giden ciddi görme kaybına neden olur. Glokom nedeni ile ortaya çıkmış  olan görme siniri hasarının geri döndürülmesi mümkün değildir. Ancak, göz içi basıncı düşüşü sağlandığında  göz sinirinde oluşan  hasarın ilerlemesi durdurulabilir.

1.İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: Glokom  ameliyatı, hastanemizde, doktorunuz …………………………………………………….. tarafından veya onun gözetimi altındaki uzmanlık öğrencisi tarafından ve anestezi, ameliyathane personeli eşliğinde yapılacaktır. Ameliyattan sonra size ayrıca sözlü ve yazılı olarak nelere dikkat etmeniz konusunda bilgilendirme yapılacaktır. Size uygulanacak glokom cerrahisinin başarı şansı yüksektir. 

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Yüksek seyreden ve görme sinirinde harabiyete neden olan mevcut göz içi basıncını, görme siniri hasarının engelleneceği daha düşük değerlere ulaştırmaktır. Glokom nedeni ile bugüne kadar oluşmuş olan görme siniri hasarının geri döndürülmesi mümkün değildir. Ancak, göz içi basıncı düşüşü sağlandığında bu hasarın ilerlemesi durdurulabilir.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

1. Glokom daha fazla ilerleyip görme sinirinde hasar daha da artabilir göz içi basıncında artış ve ağrılı bir reaksiyon oluşumuna neden olabilir 
2. Ağrılı ataklar geçirilebilir ve zamanla görme alanında daha ciddi kayıplar oluşabilir.
3. Sonuç olarak görme daha fazla ve kalıcı olarak azalabilir; görmenin tamamen kaybedilmesi de mümkündür..

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

Diğer Tanı ve Tedavi Seçenekleri ve Bu Seçeneklerin Getireceği Fayda ve Riskler ile Hastanın Sağlığı Üzerine Muhtemel Etkileri Hakkında Bilgi:

Ameliyat dışında ilaçla göz tansiyonu kontrol edilmeye çalışılır. Hayat boyu ilaç kullanmak gereklidir. Göz tansiyonu ilaçlarının kalp ve akciğer rahatsızlıkları oluşturma, kol tansiyonu düşüklüğü, gözün sarı noktasında sıvı toplanması, ruh durumu değişiklikleri gibi yan etkileri görülebilir. Laser ile göz tansiyonu düşürme göz tansiyonunun hafif olduğu durumlarda faydalı olabilir.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

1. Tedavi Komplikasyonları (istenmeyen ama oluşabilen zararlı sonuçlar) ve Riskleri Hakkında Bilgi:

Ameliyat esnasında göz içi basıncının aniden ve fazla düşmesine veya yükselmesine bağlı olarak hipotoni, koroid dekolman, makula ödemi, malign glokom gibi komplikasyonlar nadir olarak görülebilir. Ameliyat sonrasında ise, ameliyat esnasında oluşturulan kesi yerlerinden göz içi sıvısı sızması, göz içi basıncı değişiklikleri (yükselmesi ya da aşırı düşmesi,) göz içi enfeksiyon, görme azalması, göz içi sıvısının toplandığı ve ameliyatla oluşturulmuş olan haznede kistik oluşum veya fonksiyon kaybı, katarakt,   gözün ön tarafındaki sıvının arka tarafa yönlenmesi nedeniyle göz içi basıncında aşırı yükselme az oranda görülebilir.

2. Anestezi tekniği ve buna ait gelişebilecek komplikasyonlar hakkında bilgi:

Uygulanacak işlem genel/lokal/sedasyon/topikal anestezi altında uygulanabilir.  Lokal anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme, anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu, anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon ve göz arkasında kanamadır. Genel anestezi uygulamalarında daha sık olmakla beraber her tıbbi müdahale sırasında kalp, akciğer ve beyin fonksiyonlarında bozulma ve hayati tehlike ve ölüm izlenebilir. Genel vücut sağlığı ile görme duyusu ve gözü ve tehdit eden önemli zararlar çok nadir de olsa görülebilir. Genel anestezi riskleri konusunda anestezi hekiminden bilgi almanızı öneririz.

Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:

•  1. Kesi yapılırken kanama
•  2. Dokularda delinme ya da zedelenme
•  3. Göz içi basıncının aniden ve fazla düşmesine bağlı olarak gözün damar tabakasında ayrılma ya da kanama
• Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar:
• 1. Ameliyatta oluşturulan kesi yerlerinden göz  içi  sıvısı sızması
• 2. Göz içi basıncı değişiklikleri (yükselmesi ya da aşırı düşmesi)
• 3. Enfeksiyon
• 4. Görme azalması
• 5. Göz içi sıvısının toplandığı ve ameliyatla oluşturulmuş olan haznede kistik oluşum veya fonksiyon kaybı
• 6. Ameliyat mikroskobunun ışığından kaynaklanan görme noktasında harabiyet
• 7. Katarakt
• 8. Gözün ön tarafındaki sıvının arka tarafa yönlenmesi nedeniyle göz içi basıncında aşırı yükselme
• 9. Sklera tabakasında incelme

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Ameliyat süresi ortalama 30-45 dk. arasında değişmektedir. Ameliyattan sonra ertesi gün gözünüz açılacaktır.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

Her ilaç kullanımında genel vücut sağlığı olumsuz etkilenebilir ve ciddi alerji gibi yan etkiler görülebilir. Belirli bir ilaca veya gıdaya alerjiniz varsa bunu mutlaka tedavi öncesi doktorunuza bildiriniz. Göz tansiyonu ile ilgili ameliyatlarda kullanılan bazı ilaçların kalp ve akciğer üzerinde olumsuz etkileri, kol tansiyonu düşüklüğü, gözün sarı noktasında sıvı toplanması, ruh durumu değişiklikleri gibi yan etkileri görülebilir. Tedaviniz öncesi veya sonrası başka bir nedenle ilaç veya bitkisel ürün kullanıyorsanız veya yeni kullanmaya başlayacaksanız bunları hekiminize mutlaka bildiriniz. Aspirin veya kan sulandırıcı ilaçlar alıyorsanız bunları öneren uzmanın da onayını alarak ameliyattan en az 7 gün önce bırakınız.  Mevcut ilaçlarınızı kullanırken size belirtilmeyen bir durumla karşılaşırsanız bunu yine hekiminize bildiriniz.

8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

1. Sağlığı İçin Kritik Olacak Yaşam Tarzı Özellikleri Hakkında Bilgi:

Ameliyattan en az 5 saat önce hiçbir şey yemeyiniz, içmeyiniz. Ameliyat sonrası bazen aynı gün bazen ertesi gün taburcu olacaksınız.  Bazen bu süre birkaç gün uzayabilir. Ameliyattan 3 saat sonra sulu gıdalar almaya başlayabilir, 12 saat sonra normal beslenmeye geçebilirsiniz. İlk 3 gün banyo yapmayınız. Ellerinizi sabunlu su ile yıkayarak temizliğine azami özen gösteriniz. Damla öncesi mutlaka ellerinizi sabunlu su ile yıkayarak kağıt havlu ile kurulayınız. İlaçlarınızı size önerilen şekilde ve zamanda düzenli kullanınız. Kontrollerinizi ve pansumanlarınızı aksatmayınız.  Ameliyat öncesi ve sonrası üşütmemeye nezle grip olmamaya özen gösteriniz. İlk gün araç kullanmayınız, ne zaman işe döneceğiniz hekiminiz tarafından size söylenecektir.

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

Sağlık mevzuatı gereği her bireyin hastane ve hekim seçme özgürlüğü vardır.  Hastalığınızı oluşturan konuda,   sosyal güvenceniz kapsamında resmi veya özel sağlık kuruluşlarında tıbbi yardıma ulaşabilirsiniz. Gerektiğinde 24 saat bizzat hastanemize baş vurabileceğiniz gibi hastanemiz santrali (Tel: ……………………….) aracılığıyla ameliyatı gerçekleştiren doktor veya başka bir uzman doktor ile irtibat kurup tıbbi destek alabilirsiniz.  Acil durumlarda size en yakın bir sağlık kuruluşunda ya da acil çağrı merkezi (telefon: 112) aracılığıyla tıbbi yardıma ulaşmanız mümkündür.

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "3 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)