Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

Yöntem:

Laparatomi: Bana yapılan tetkikler sonucunda doktorum tarafından konulan teşhis kalın bağırsağımda da kötü huylu bir kitlenin olduğu ve bu kitlenin bağırsaklarımdaki pasaj akışını engellediği için karnın açılması, sorunun saptanarak giderilmeye çalışılması gerekmektedir. Yapılacak olan operasyon normal prosedürler ve şartlar altında rezeksiyon + anastomoz denilen kalın bağırsaktan tümörlü kısmın çıkarılıp geriye kalan bağırsak ansının uç uca eklenmesi olsa da yapılacak olan operasyon saptanan sorunun türüne göre değişiklik gösterebilir. Mevcut kitle tüm bağırsaklarıma ve karın içi organlarıma yayılmış tıbben inobarabilite(çıkarılması imkansız) bir kitle imajı bulunmuş olabilir. Bu ve bunun dışındaki yapışıklık, operasyon esnasındaki ince ve kalın barsak yaralanması .. vb durumlarda bağırsak ansı sadece pasajı sağlamak amacıyla karın ağzına ağızlaştırılabilir(kolostomi, ileostomi, jejunostomi). Bunun dışında kitle ansı ileri derecede yapışıklık göstermesi ve bağırsak anslarını karın ağzına ağızlaştırılamayacak duruma kadar ilerlemiş konumda ise bana daha fazla zarar vermemek bakımından operasyonun direk olarak sonlandırılabileceği tarafıma anlatıldı.

1.İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI:DR………………………………………..

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALARI:

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

 Hastanede yatış sürem boyunca yapılabilecek tüm medikal tedaviye rağmen bağırsak tıkanıklığım açılmadı. Doktorlarım tedavinin bundan sonraki kısmının cerrahi olduğunu ve laparatomiye alternatif bir cerrahi tekniğin olmadığını tarafıma anlattılar.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:

• -Buna göre ameliyat esnasında veya sonrasında:
• -Anestezik ilaçlara bağlı alerjik reaksiyon, şok ve ölüm olabileceği
• -Gereken  tüm önlemlerin alınmasına rağmen  ameliyatta ya da ameliyat sonrasında damarlarda kan pıhtılaşması sonucu akciğer embolisi görülebilir. Bu çok ciddi bir durum olup ölüm riski mevcuttur.
• -Kanama olursa kan transfüzyonları ve buna bağlı reaksiyonların gelişebileceği,
• -Laparatomi esnasında veya takip eden ameliyat sırasında barsak yaralanması olabileceği ,bu nedenle primer onarım veya rezeksiyon anastomoz yapılabileceği,
• -Anastomoz kaçağı – fistül (karın içine akıntı),
• -Yara açılması,
• -  Ameliyat sırasında üreter (iç idrar yolu) yaralanması (tamir veya böbreğin alınmasana kadar gidebilir) -Her büyük ameliyatta (bu ve benzeri ameliyatlarda) görülebilen istenmeyen beklenmeyen komplikasyonlar(yan-zararlı etkiler) olabileceği ,
• -  Ameliyatta ileus sebebinin tümör olabileceği ve tümör çıkarıldıktan sonra veya çıkarılmadan kalın barsağın karna ağızlaştırılabileceği ve karından torbaya büyük abdest yapılabileceği ,
• - Yara yerinde enfeksiyon, seroma ,yağ nekrozu gelişebileceği,bu nedenle hastanede kalış süresinin uzayabileceği
• - Ameliyat sonrasında bağırsaklar geç çalışabilir ve hastanın ağızdan beslenmeye başlaması gecikebilir.
• - Ameliyatta ince ve kalın bağırsak, dalak, pankreas, böbrek, üreter, mesane gibi   organ yaralanmaları olabilir ve buna bağlı ek girişimler gerekebilir.
• -ilerleyen dönemlerde yara yerinde veya ostomi çevresinde fıtık oluşabileceği bu fıtığın onarılması gerekebileceği tarafıma anlatıldı ve okundu.

Özel Durumlar:

Alerji/Kullanılan İlaçlar: Doktoruma bilinen tüm alerjilerim hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından bu maddelerin ameliyat öncesi ve sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri: Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün mamülleri (sigara, nargile, puro, pipo vs.) içmemin iyileşme sürecimin uzamasına neden olabileceği bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam yara iyileşme sorunlarıyla daha büyük bir oranda karşılaşma riskim olduğunu biliyorum.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ:

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)