Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen  girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

1.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:

2.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR:

4.İŞLEMİN RİSKLERKOMPLİKASYONLARI:

5.İŞLEMİN TAHMİN SÜRESİ:

6.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

7.HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR İLE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANILABİLECEK SORUNLAR:

Ben, ................................................. kendime (/hastama), doktorumun bana açıkladığı şekilde, şikayetlerime neden olan hastalığımın tedavisi için, akciğer zarından sıvı boşaltılması (plevral kateterizasyon) ve/veya akciğer zarlarımın yapıştırılması (plörodezis) işleminin yapılması gerektiğini öğrendim. Plevral kateterin, nefesimi rahatlatmak amacı ile akciğer zarları arasında biriken sıvının boşaltılması  için takip eden doktorlar tarafından takılan sıvı boşaltma seti olduğunu, doktorumun, işlemden önce bazı kan testleri ve solunum fonksiyon testi, akciğer filmi ve/veya akciğer bilgisayarlı tomografisine gerek görebileceğini öğrendim.

İşlem öncesi, sakinleştirici ve/veya ağrının kontrolü amacıyla bana ilaç verileceğini, işlem sırasında uyanık olmam gerekeceğini anladım. İşleme başlanırken derinin antiseptik (mikrop öldürücü) ile temizleneceği, iğnenin gireceği alana bölgesel uyuşturucu ilaç enjekte edileceği, kateterin akciğere girişi sırasında hafif bir ağrı hissedebileceğim, kateterin akciğer zarları arasındaki sıvı tamamen boşaltılıncaya kadar takılı kalacağı konusunda bilgilendirildim.  Sıvının tekrar birikmesi durumunda, sıvı kateterle tam olarak boşaltıldıktan sonra, plevral boşluğa, zarları birbirine yapıştırmak amacıyla ilaç verilebileceği anlatıldı. İğne yerinden çıkarıldıktan sonra, kontrol amacıyla akciğer filmi veya tomografi çekilebileceğini öğrendim.

Bu işlemin (plevral kateter takılması ve/veya plörodezis) bazı risklerinin olduğunu (az da olsa akciğerde sönme (%3-15), ağrı (%1-15), bayılma (%1-5), kan tükürme, öksürük, çok nadiren iğnenin girdiği alana yakın dokulara (örneğin karaciğer veya dalak) hasar ve çok düşük ihtimal ile de iğnenin giriş yerinde kanama, cilt altında sıvı birikmesi, kaburgalar ve akciğer arasındaki boşluğa kanama olması (<%2) veya burada enfeksiyon gelişmesi, hava kabarcıklarının kan damarları içine girmesi ve bunların bağlı acil cerrahi girişim ve ölüm ile sonuçlanabileceği bana anlatıldı.

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)