Ben, ................................................. kendime (/hastama,) doktorumun bana açıkladığı şekilde akciğer damarlarını tıkayan pıhtı için tedavi amaçlı pıhtı eritici (trombolitik) ilaç uygulanması gerektiğini öğrendim. Masif pulmoner tromboembolinin (ağır derecede akciğer damarlarının tıkanması) akciğere giden büyük damarların kan pıhtıları ile tıkanmasına neden olan, hayatı tehdit edici, acil tedavi uygulanması gereken bir hastalık olduğu anlatıldı. 

Göğüs hastalıkları doktorum trombolitik tedavinin bazı riskleri olduğunu anlattı. Bu tedavi sırasında damara giriş yerlerinden, mide – bağırsak ve karın zarından, yeni geçirilmiş ameliyat öyküsü varsa yara yerlerinden ve beyin içine kanama olabileceği, beyin damarlarında genişleme, kanser, travma, yakın zamanda geçirilmiş beyin ameliyatı olan hastalarda beyin kanaması riskinin daha fazla olduğu anlatıldı. Kanama geliştiğinde ilacın kesilmesi, vücut yüzeyinde olan kanamalarda kanayan bölgeye elle basma yoluyla kanamanın durdurulmasının genellikle yeterli olduğu, ancak kanama durdurulamazsa kan ürünlerinin verilmesi ve ek tedavi yöntemlerinin uygulanmasının gerekli olabileceği, ateş, alerjik reaksiyonlar, başağrısı, kas ağrısı, bulantı-kusma, kanama ve bunlara bağlı acil cerrahi girişim gerekebileceği ve ölüm ile sonuçlanabileceğini öğrendim.

Pıhtı eritmek amacıyla kullanılan trombolitik ilaçların; streptokinaz, ürokinaz ve doku plazminojen aktivatörü olduğu, masif emboli tanısı konduktan sonra en kısa sürede gerekli incelemeler tamamlanarak (kan tahlilleri, kan grubu, kanama zamanı gibi) mümkünse yoğun bakım şartlarında tedavi başlanması gerektiği anlatıldı.

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "1 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)