Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen tedavinin  gerekliliği, yapılacak işlemler,   riskler ve  tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

1.HASTALIĞIN MUHTEMEL SEBEPLERİ VE NASIL SEYREDECEĞİ:

Bir, ya da birden fazla organın geçici olarak yetersizliği nedeni ile vücudun aksamış olan fonksiyonları sizin sağlığınızı bozar yaşam aktivitelerinizi aksatır. Esas neden ortadan kalkıncaya kadar ilaçlı tedavi /cerrahi olarak desteklenmesi ve bu süreç içerisinde hastanın hayatta kalmasının sağlanmasına yönelik müdahaleleri içerir.

2.İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: İlgili uzman hekim, uzman hekimin direktifi ile hemşire/ebe/sağlık memuru tarafından yapılacaktır. Tahmini yatış süreniz hastalığınızın gidişatına göre uzman doktorunuz tarafından karar verilir.

3 VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

Önerilen tedavi seçenekleri dışında tedavi seçeneği yoktur.

4. İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALARI: Ölüme veya hayatı tehdit eden ciddi sağlık problemlerine dönüşmeden hastalığınıza gerekli tedavi uygulanacaktır.

5. İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:

Servisimizde kalınan sürede bilinmesi gereken konuları size/sizlere açıklamak istiyoruz. Servisimizde sizin/hastanızın yatışını gerektiren soruna bağlı olmaksızın yaşamsal fonksiyonların sürekli izlenmesi ve ihtiyaç duyulan tedavilerin uygulanabilmesi için aşağıdaki işlemler/tedaviler uygulanabilir.

• Kalbin durumunu ve ritmini izlemek için vücuda EKG elektrodları yapıştırılacak.
• Parmağa, oksijenlenmesini gösteren bir cihaz takılacak.
• Gerektiğinde yüz maskesi veya burun deliğine takılan bir sonda ile oksijen verilecek.
• Gerekirse aspirasyon işlemi  uygulanacak.Uygulanması sırasında;
• Kanama, enfeksiyon, akciğerin büzüşmesi, kandaki oksijen miktarının azalması ve trakeal yırtılmaya kadar gidebilen mukoza yaralanmalarını da içeren komplikasyonlar oluşabilir.
• Mideye ve idrar torbasına sonda takılacak.
• Gereksinim oldukça tanı için kan, idrar, vücut salgıları (balgam, trekeal sekret, asit sıvısı, plöral sıvı,) doku, kas, yara örnekleri vs. alınacaktır.
• İlaç tedavisi verme şekli ağızdan, damar içine, kas içine veya deri altına olabilir. Kas içine ve deri altına yapılan      tedavilerde oluşabilecek bazı yan etkiler ve riskler şunlardır:
• İğne kırılabilir,
• İğne yapılan yerde enfeksiyon oluşup mikrop kapabilir,
• Sonrasında apse veya kemik zarı iltihabı gelişebilir,
• Bu enfeksiyonun düzeltilmesi için bir cerrahi girişim gerekebilir,
• Enjeksiyon yerinden geçici kanama olabilir,
• Sinir yaralanması, buna bağlı kalıcı ya da geçici bacak güçsüzlüğü, uyuşukluğu ve ağrı ortaya çıkabilir,
• Deride geçici renk değişikliği (morarma gibi) görülebilir.
• Serum takılması ve serum içine ilaç uygulamaları için Kateter ile damara girilir, kateterin içindeki metal kısım hafif geri çekilerek kanın geldiği görülür sonra metal kısım tamamen çekilerek çıkartılır ve kateter sabitlenir. İlaç uygulaması kateter içinden yapılır
• Damar içi enjeksiyon yapılırken ve iğne çekildikten sonra ağrı duyulabilir. Nadiren enjeksiyon yapılan yerde infeksiyon, morarma, atardamara girme, damardan hava girmesi ve ilacın damar dışına çıkarak cilt altına kaçması gibi komplikasyonlar oluşabilir.
• Tedavide kullanılan ilaçlara (ağrı, uyku, ilaçları, antibiyotikler, kalbi ve dolaşımı güçlendiren ilaçlar, kan ürünleri,  vb) bağlı olarak:
• Allerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Alerjik reaksiyonlar ilaçların kas içi, damar içi  ve tablet şeklinde hastalara kullanıldığında da gelişebilir.Alerjik reaksiyonlarda hastanın vücudunda yayılan kızarıklıklar, ya da nefes almada güçlükler olabilir.
• Kan basıncının artması veya düşmesi
• Kalp atım hızının artması veya düşmesi
• Kalp ve solunumun durması ve bunlara bağlı olarak beyinde hasarlanmalar şuur değişiklikleri, felçler ve ölüm oluşabilir.
• Diğer: Sık olmasa da teknik ekipman, malzeme vs.bağlı oluşabilecek problemler oluşabilir. Gerekli görüldüğü durumda yenilenecektir.
• Uzun süreli yatmaya ve hareketsiz kalışa bağlı olarak; yüz, göğüs, kasıkta ezilme, genital organlar ve gözlerde yaralanmalar, toplar damarlarda tıkanmalar (tromboz) veya pıhtı atması (emboli,) deride yaralar (yatak yaraları) ve sinirlerde hasarlar oluşabilir.
• Hastanın beslenmesi; ağızdan doğal olarak besin alamayan hastalarda, burundan/ağızdan takılan beslenme tüpü aracılığı ile veya damar yoluyla serumlarla veya mideden yapılabilecektir.

6. İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

Hastalığınız, tedaviyi gerektiren bir durumdur. Tedavi edilmediği takdirde ölüme veya hayatı tehdit eden ciddi sağlık problemlerine neden olabilir.

7. KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR: Hastanede bulunduğum süre içerisinde tanı ve tedavi için kullanılacak ilaçlarla ilgili önemli özellikler (ne için kullanıldığı, faydaları, yan etkileri, nasıl kullanılacağı) konusunda bilgi aldım.

8. HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR VE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR: Tedavim/Ameliyatım sonrasında yaşam tarzım için yapmam gerekenleri (Diyet, banyo, ilaç kullanımı, hareket durumu ve/veya kısıtlama durumu) ile ilgili bilgi aldım.

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma (Kendi hekimine, farklı bir hekime, tedavi gördüğü kliniğe ve acil durumlarda da 112’ye) nasıl ulaşacağım konusunda bilgi aldım.

10. İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Gerektiğinde bu konuyla ilgili tıbbi yardıma hastane santralinden hizmet aldığınız birimi bağlatarak ulaşabilirsiniz.

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)