Hastanın Adı, Soyadı:...........................................Randevu Tarih ve Saati:

Doğum Tarihi:.......................................................Dosya no:

Cinsiyeti:..............................

  Bu form Evde Sağlık Hizmetlerinden yararlanmak isteyen kişi ya da hizmet alması istenen kişinin yakınlarına yönelik hazırlanmış bilgilendirme formudur. Formu dikkatlice okuyunuz ve sorularınız ya da anlamadığınız noktalar varsa, bilgi almak için hekim/sağlık personeline danışarak yardım isteyiniz.

Evde Sağlık Hizmetleri; Çeşitli hastalıklara bağlı olarak evde sağlık hizmeti sunumuna ihtiyacı olan bireylerin muayene, tetkik, tahlil, tedavi, tıbbî bakım, takip ve rehabilitasyon hizmetlerinin, evinde ve aile ortamında yapılması, bu kişilere ve aile bireylerine sosyal ve psikolojik destek hizmetlerinin bir bütün olarak birlikte verilmesini kapsar.

Başvuru sonrası birim tarafından ön değerlendirme amacı ile ev ziyareti yapılmaktadır. Başvuru üzerine tedavi başlamadan önce ev ziyaretinde bilgilendirme yapılarak onam formu doldurulmaktadır. Evde sağlık hizmetleri planlı hizmetleri kapsamaktadır. Bunun için randevu tarih ve saati ile ziyaret edecek kişilerin bilgileri önceden tarafınıza bildirilecektir.

Size / hastanıza hizmet verdiğimiz sürede bilinmesi gereken konuları açıklamak istiyoruz. Size / hastanıza hizmet vermemizi gerektiren asıl şikayete bağlı olmaksızın hayati fonksiyonlarının sürekli izlenmesi ve ihtiyaç duyulan tedavilerin uygulana bilmesi için aşağıdaki işlemler / tedaviler uygulanabilir.

• Kalbin durumunu ve ritmini izlemek için vücuda EKG elektrotları yapıştırılacak.
• Parmağa, oksijenlenmeyi gösteren bir cihaz takılacak
• Gerektiğinde yüz maskesi veya burun deliğine takılan bir sonda ile oksijen verilecek
• Gerektiğinde mideye ve mesaneye sonda takılacak
• İhtiyaç olduğunda tanı için; kan idrar, vücut salgıları (balgam gibi) doku, kas, yara örnekleri vs. alınacaktır.
• İlaç tedavisi uygulama şekli; ağızdan damar içine, kas içine veya deri altına olabilir.
• Gerekiyorsa pansuman yapılacak.

Takip edildiğiniz süre boyunca ve takip sonlandırıldıktan sonrada kullanmanız gereken ilaç tedavileriniz hekiminiz tarafından yazılı olarak düzenlenecektir. Tedavi protokolüne uyunuz. Hekim önerisi dışında ilaç kullanmayınız.

Hasta hakları yönetmeliği 25. Maddeye göre tedaviyi durdurma ve reddetme hakkınız mevcuttur. Reddetme ya da durdurma isteğinizi yazılı olarak bildirmeniz gerekmektedir.

Hastanın sağlık hizmetlerini ev ortamında almasının uygun olmaması veya ani olarak sağlık sorunları gelişmesi halinde nedeni açıklanarak ve transfer sağlanarak uygun sağlık kuruluşuna yönlendirilebilirsiniz.

Gerekli gördüğünüz hallerde 444 3 833 numaralı telefon numarasıyla bize ulaşabilirsiniz. Ayrıca acil durumlarda 112’ yi arayarak acil yardım talep edebilirsiniz.

Kişiye verilen evde sağlık hizmeti aşağıdaki hallerde sonlandırılır:

1. Evde sağlık hizmeti sunulan hastanın iyileşmesi,
2. Evde sağlık hizmeti sunulan hasta için uygulanan bakım ve tedavinin, sağlık personeli gerektirmeden yapılabilecek hale gelmesi,
3. Hastanın kendisinin veya veli/vasisinin hizmeti sonlandırmayı talep etmesi,
4. Hastanın vefat etmesi,
5. Hasta veya yakınlarının tedaviye uyumsuz davranışları, direnç göstermeleri, önerilere uymamaları halinde sorumlu tabip, diş tabibi ya da aile hekimi tarafından verilen hizmetin faydası olmayacağına kanaat getirilmesi,
6. Hasta veya veli/vasisinin personelin güvenliğine  yönelik uygun olmayan davranışlarda bulunmaları,
7. Evde sağlık hizmeti sunulan hastanın, çeşitli nedenlerle ikamet ettiği bölgenin değişmesi,

(e) ve (f) bentlerinde belirtilen nedenlerle hizmetin sonlandırılması kanaatinde olan birim, öncelikle olarak hazırlayacağı tutanak ile durumu, koordinasyon merkezi aracılığı ile evde sağlık hizmetleri komisyonuna iletir. Konu, komisyon marifeti ile karara bağlanır.

Hasta, Hasta Velisi, Vasi Ya da Kanuni Temsilcinin Uygulanacak Tıbbi Müdahale, tetkik ve girişimsel işlemlere ilişkin Beyanı

• Doktorun bana hastalığım ve sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı
• Planlanan tedavi / girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riski tedavi olmadığım takdirde ortaya çıkabilecek sonuçlar ve sorumluluklar, işlemin tahmini süresi, işlemin alternatifleri (varsa,) tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
• Tedavi / girişimden önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
• Doktorum tüm soruları anlayabileceğim şekilde yanıtladı.
• Tedavi / girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim
• İstemediğim takdirde tedavi / girişime onam vermek zorunda olmadığımı veya istediğim aşamada işlemi durdura bileceğimi biliyorum.
• Tıbbi müdahaleyi reddetmem durumunda ortaya çıkabilecek muhtemel riskler hakkında bilgilendirildim.
• Kullanılacak olan ilaçların önemli özellikleri hakkında bilgilendirildim.
• Sağlığım / hastanın sağlığı için kritik olan yaşam tarzı önerileri bana anlatıldı ve ben anlatılanları anladım.
• Gerektiğinde Evde sağlık hizmetleri konusunda tıbbi yardıma nasıl ulaşabileceğim konusunda bilgilendirildim.
• Müdahale hakkında başka sorular sordum. Aydınlatıcı cevaplar aldım. Bana düşünmem için makul bir süre verildi. Ayrıca bir açıklamam olacaksa alt satırdaki not bölümüne yazacağımı biliyorum.

Notlar: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bilgilendirmeyi Yapan Kişi: Adı Soyadı:...................................Unvanı:................................İmza:

Size / hastanıza bilgilendirme yapılarak Evde Sağlık Hizmetlerine kayıtlı olduğunuz süre içinde uygulanacak olan, tıbbi müdahale, tetkik ve girişimsel işlemleri serbest iradenizle kabul edip, rıza gösteriyorsanız; boş bırakılan yere;

“Okudum Anladım Tıbbi müdahale, tetkik ve girişimsel işlemleri kabul ediyorum” yazınız.

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Hasta, Kanuni Temsilci, Veli, Vasi                                                                   Varsa Şahit

 Adı Soyadı :                                                                                                         Adı Soyadı

 Yakınlık Derecesi:                                                                                                      İmza

  TC:

  Telefon:

  Adres:

  İmza:

Rıza belgesinin düzenlendiği (alındığı) Tarih:        ..…../……/20……          Saat…../……

** Bu form iki nüsha olarak düzenlenir bir nüshası hastaya verilir. Diğer nüsha ise hasta dosyasında muhafaza edilir.