Sayın hasta /vasisi

    Hastanemizde yatışı yapılan Covid-19 tanılı hastaların Sağlık Bakanlığı,Sağlık kurumlarında çalışma rehberi ve enfeksiyon kontrol önlemleri klavuzunda yer alan ‘1.1.6 Klinikler/Yoğunbakımlar konulu bildirgesinin 3. Maddesi Covid-19  tanılı hastaların aralarında (Bir) 1 metre  mesafe olacak şekilde yatırılmalıdır. ‘maddesi  gereğince Covid-19 tanılı hastaların ihtiyaç halinde  aralarında 1 (Bir) metre mesafe olacak çift kişilik odalarda yatırılacaktır.

• Bu belgede tanımlananın  uygulamayı:

         ❏ KABUL EDİYORUM.                                                 ❏ KABUL ETMİYORUM.

HASTANIN ADI-SOYADI          : ….…………………………………...               İMZASI:…...

HASTA REFAKATÇININ(HASTANIN YASAL VASİSİ)ADI-SOYADI:………………………………           İMZASI:…….

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI :  …………………………….........           İMZASI………

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT:…………………………………………………………………….

Not: Lütfen el yazınızla "1''sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız. 

Not: Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır.