Sayın Hasta, Sayın Veli / Vasi ;  lütfen bu formu dikkatle okuyun. Bu form sizi işlem hakkında bilgilendirme amacıyla oluşturulmuştur. İşlem ve işlem yan etkilerini lütfen ayrıntılı öğreniniz. Bilgilendirme sonucunda siz tamamen Kendi iradenizle işlemi yaptırma veya reddetme hakkına sahipsiniz.

• Daha önce yaşanan belirgin bir alerjik reaksiyon varsa aşı uygulamasından önce bu durum sağlık personeline belirtilmelidir.
• Aşının içeriğinde bulunan herhangi bir maddeye karşı alerji/anafilaksi öyküsü bulunması durumunda aşı uygulanması önerilmemektedir.
• Diğer tüm aşılarda da olduğu gibi yüksek ateş (38ºC ve üzerinde,)   tablosu netleşmemiş hastalık ve kronik hastalıkların atakları var ise doktorunuzla iletişime geçiniz.

İşlem :

• COVİD-19 mRNA   BİONTECH (BNT-162b2)   AŞI UYGULAMASI
• Aşılama 28 gün ara ile 2 doz şeklinde uygulanır.

Hastalığın Muhtemel Sebepleri ve Nasıl Seyredeceği:

• Covid 19 hastalığı temas ve damlacık ile bulaşan yerleşim yerine göre farklı belirtilerle seyreden bir virüs enfeksiyonudur. Bu aşı bu hastalıktan korunmak amacıyla uygulanmaktadır.

İşlemin Kim Tarafından Nerede, Ne Şekilde ve Nasıl Yapılacağı ile Tahmini Süresi:

• Aşınız MHRS kanalıyla randevu  aldığınız  aşı odasında  sağlık personeli tarafından  Kas İçi Enjeksiyon olarak tercihen sol üst kola (deltoid kasa) uygulanacaktır.
• Süre maksimum 5 dk. dır.
• İşlem sonrası 30 dk. Bekleme alanında olası erken yan etkiler için beklemeniz gerekmektedir.

Diğer (Alternatif) Tanı ve Tedavi Seçenekleri ve Bu Seçeneklerin Getireceği Fayda ve Riskler ile Hastanın Sağlığı Üzerindeki Muhtemel Etkileri:

• Covid 19 hastalığının dünya genelinde aşı dışında koruyucu bir uygulaması henüz mevcut değildir.

İşlemden/Tedaviden Beklenen Faydalar:

• Sars CoV -2 virüsünün neden olduğu  hastalıkların önlenmesi.
• Aşıdan koruma kazanmanız birkaç hafta alabilir.
•  Aşı olsanız bile Corona virüsten enfekte olma şansınız var; ama, aşı herhangi bir enfeksiyonun ağırlığını azaltacaktır.
• İki doz olarak yapılacak aşı Corona virüsten dolayı ciddi şekilde hastalanma veya ölüm riskini düşürecektir

Muhtemel Komplikasyonları (Riskler) :

• Bugüne kadar COVID-19 aşılarına yönelik gerek yürütülen klinik çalışmalarda gerekse mevcut aşı uygulamalarında ciddi yan etkilere rastlanmamıştır. Aşılama sonrasında görülen yan etkiler sıklıkla hafiftir.
• Bunlar; yorgunluk, baş ağrısı, ateş, titreme, kas/eklem ağrısı, kusma, ishal, aşı uygulanan bölgede ağrı, kızarıklık, şişlik gibi hafif yan etkilerdir. Ancak nadir de olsa alerjik reaksiyonların olabileceği göz ardı edilmeden aşı uygulamasından sonra bir rahatsızlık hissedilmesi durumunda en yakın sağlık kuruluşuna başvurulması ve hekime yakın zamanda aşı olunduğu bilgisinin iletilmesi unutulmamalıdır
• Enjeksiyon bölgesinde lokal lenfodenopati (Şişlik)
• Aşının herhangi bir bileşenine karşı alerjik reaksiyonlar: Kurdeşen, alerjik döküntüler ve purpura, anafilaktik şok.
• Ateşli veya ateşsiz konvülsiyon çok ender .
• Geçici yüz felci

İşlemi Reddetme Veya İşlemin Uygulanmaması Durumunda Ortaya Çıkabilecek Muhtemel Fayda ve Riskleri:

• Virüsle temas durumunda Covid 19 Hastalığına yakalanmak.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri:

• COVİD-19 mRNA   BİONTECH (BNT-162b2)   Aşısı
•  mRNA, vücudumuzda doğal olarak üretilen protein sentezinde rol alır.
• Laboratuvarda yapay olarak üretilen mRNA’lar tıpkı kendi mRNA’larımız gibi çalışarak virüse karşı bizi uyarmayı amaçlamaktadır.
• Bu moleküller daha sonra kendi moleküllerimiz gibi yıkılarak vücuttan atılırlar.
• Bu aşılar 25 yıldır kanser dâhil pek çok hastalığın tedavisine yönelik olarak kişiye özel immunoterapi yöntemleriyle çalışılan teknolojiye benzer şekilde üretilen aşılardır.
• Bu aşıların en büyük dezavantajı Biontech  aşısının (BNT-162b2) -70°C’de,  saklanabiliyor olmasıdır.
• Eczaneden alınan aşı sulandırılmamak şartıyla 120 saat boyunca + 2°C  ile +8 °C arasında saklanır.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik Olan Yaşam Tarzı Önerileri: 

• İşlem sonrası 30 dk gözlem alanında bekleyiniz ve hastaneden ayrılmayınız.
• Lütfen aşının diğer ilaçlar kadar etkili olmadığını aklınızda bulundurun.
• Kamuya açık alanlarda ve iş yerinizde uygulanan maske takma, sosyal mesafe gibi sağlık kurallarına uymanız gerekmektedir. 
• Bu aşının da diğer aşılar/ilaçlar gibi yan etkileri bulunmaktadır, ama herkeste görülmemektedir.
• Aşı uygulanan bölgede ağrı, şişlik, kızarıklık olduğunda enjeksiyonun yapıldığı kola yüksekte olacak şekilde pozisyon verilmelidir. Soğuk uygulama yapılmalıdır. Parasetamol içeren ağrı kesiciler kullanılabilir.
• Yorgunluk hissediliyorsa istirahat edilmeli, yeterli sıvı alınmalıdır.
• Hafif ateş ve titreme ve/veya kas ve eklem ağrısı varsa istirahat edilmeli, yeterli sıvı alınmalıdır. Parasetamol içeren ağrı kesiciler kullanılabilir.
• Baş ağrısı varsa parasetamol içeren ağrı kesiciler kullanılabilir.
• Kusma, ishal varsa bol sıvı alınmalıdır. Beslenme şekli ishal diyetine uygun olarak düzenlenebilir. Sıvı ve gıda alınamayacak kadar kusma görülüyorsa hekime başvurulmalıdır.
• COVID-19 aşısı uygulamasından sonra aşıyla ilişkili olabileceği düşünülen bir rahatsızlık hissedilmesi durumunda en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Gerektiğinde Aynı Konuda Tıbbı Yardıma Nasıl Ulaşabileceği:

• Eğer herhangi bir beklenmeyen yan etki gösteriyorsanız lütfen sakin kalınız ve doktorunuzla iletişime geçiniz
• Aile hekimliği, hastanelerin acil servisleri, 112 ile iletişime geçiniz.

Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:

• Aşı uygulaması  ilgili bana gerekli açıklamalar sağlık personeli tarafından yapıldı.
• Planlanan aşının, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım takdirde ortaya çıkabilecek sonuçlar ve sorumluluklar, işlemin tahmini süresi, işlemin kim tarafından yapılacağı, İşlemin alternatifleri (varsa,) tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
• Aşıdan önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
• Sağlık personeli tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
• Aşıyı uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
• Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
• İstemediğim takdirde Aşı uygulamasına onam vermek zorunda olmadığımı biliyorum.

UYGULAYICI ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)