Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.

Hastalığın muhtemel sebepleri ve nasıl seyredeceği, hastalık hakkında genel bilgiler:

Yöntem, Alternatifler, Ameliyat Başarı oranı:

Bu işlem çoğu zaman genel anesteziyle (narkozla) uygulanır. Lokal anestezi (mevzi uyuşturma) uygulaması durumunda veya narkoz sırasında ek olarak kanamayı önleyici bir ilacın yapılması gerektiğinde ender olarak beklenmeyen yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu hastalığın tek tedavisi cerrahidir. Sık enfeksiyon, fistül yoksa operasyon için acele edilmeyebilir. Operasyon boyuna yapılan kesinin ardından kitlenin ve hiyoid kemiğinin bir kısmının çıkarılmasını kapsar.Ameliyat yerine radyoterapi (ışın tedavisi) veya kitle içine sklerozan (büzüştürücü-küçültücü) madde enjeksiyonu kullanılamaz. Tekrar etme oranı %5tir.

1.İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: ………………tarafından uygulanacaktır

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

Hastalığınızın tedavisi cerrahidir. Radyoterapi (ışın tedavisi) veya sklerozan (kitleyi küçülten-büzüştüren) madde enjeksiyonu önerilmez. Cerrahi tedavi yapılmazsa üst solunum yolları enfeksiyonları ile kitlede büyüme, enfeksiyon, akıntı oluşabilir ve bu nadir de olsa boyunda ciddi enfeksiyon veya apselere sebep olabilir.Ayrıca cerrahi tedavi görülmezse kitleden ileride %1 oranında malign dejenerasyon (kötü huylu tümör oluşumu) görülebilir.

4.BU AMELİYATIN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Aşağıdaki bazı riskler ve komplikasyonlar bulunmaktadır.

1. Kanama: Ameliyat esnasında veya sonrasında birkaç hafta içinde olabilir. Solunum sıkıntısı yaratabilecek olan yara yerinde kan pıhtısı (hematom) oluşumu ile sonuçlanabilir.
2. Yara yeri enfeksiyonu ve bu durumda şişlik ve ağrı olur. Antibiyotik ve gerekirse küçük bir cerrahi işlem olan drenaj uygulanabilir.
3. N. Hipoglossus siniri operasyon sırasında zarar görebilir. Bu durumda dilin aynı tarafında güçsüzlük ile sonuçlanabilir.
4. Boyunda tekrar şişlik ortaya çıkabilir.
5. Anormal skar (yara izi) dokusu oluşumu. İlerde cerrahi gerektirecek kalınlaşmış, geniş kırmızı skarla sonuçlanabilir.
6.  Cerrahi eksizyon sırasında yakın komşuluktan dolayı bazı sinirler ve damarlar zarar görebilir ve bunlara ait belirtiler ortaya çıkabilir.
7. Cerrahi sonrası geçici/kalıcı yutma güçlüğü ve/veya ağrılı yutma olabilir.

Genel riskler ve komplikasyonlar:

1. Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
2. Bu operasyon genellikle genel anastezi altında yapılır. Lokal anestezi (mevzi uyuşturma) uygulaması durumunda veya narkoz sırasında ek olarak kanamayı önleyici bir ilacın yapılması gerektiğinde ender olarak beklenmeyen yan etkiler ortaya çıkabilir.

Bunlar:

· Alerjik reaksiyonlar; şişlik, kaşıntı, hatta şoka varabilen ağır dolaşım bozuklukları,

· Merkezi sinir sistemine ait yan etkiler; huzursuzluk, kasılmalar, solunum bozuklukları,

· Kan basıncı yükselmesi veya düşmesi, kalp ritm bozuklukları ve kalp atışının yavaşlaması.

3. Artmış göğüs enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
4. Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu veya DVT) . Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.
5. Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.
6. İşlemden kaynaklanabilen ölüm.
7. Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.
8. Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.
9. Genellikle gerekmemesine rağmen, olağanüstü bir durumda lüzumu halinde kullanılabilecek kan veya kan ürünlerinin nakli sırasında oluşabilecek hastalık bulaşma ihtimali de vardır.

5.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:

6.İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ: ……………………………………………………

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8. HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSULAR İLE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)