Hastanın Adı, Soyadı: | Randevu Tarih ve Saati: | ||
Doğum Tarihi: | Dosya no: | ||
Cinsiyeti: |
1-İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:
Demir eksikliği anemisi hastanın vücuttan denir kaybının, demirden zengin gıdaların alımında veya ağızdan alınan ilaçların kullanılamaması ya da ilacın barsaklardan emilimindeki bozukluk nedeniyle karşılanamazsa oluşur. Hasta oral ilaçları almıyor, ilacın emilimi bozuk veya kanaması aşırı olursa hastanın oral alımıyla kaybedilen demir ihtiyacı karşılayamaz. Bu durumda hastaya intravenöz demir vermek gerekir.
2-ÖNERİLEN TEDAVİ YÖNTEMİ:
Bu durumda tek tedavi yöntemi intravenöz demir kullanmaktır.
3-İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:
Seyrek olarak anflaktoid alerjik reaksiyon, bronkospazm, nefes darlığı gelişebilir. Buna bağlı nadiren ölüm olabilir. Ayrıca hastaların çoğunda dilde metalik tat bozuklukları, bazılarında baş ağrısı, sersemlik, çarpıntı, hipotansiyon, bulantı, halsizlik, ateş titreme ve kızarma olabilir.
4-İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: Tedaviniz hemşireler tarafından verilecektir.
5-İŞLEMİN ALTERNATİFİ: Oral ilaçlar
6-İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ: 15-30 dk.
7-TEDAVİ UYGULANMAZSA: Oral İlaçlar alabilirsiniz veya diyet uygulayabilirsiniz.
8- İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:
9- KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:
10- HASTANIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR İLE DİKKAT EDİLMEMESİ DURUMUNDA YAŞANABİLECEK SORUNLAR:
KEMOTERAPİ SIRASINDA HASTALARCA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ACİL DURUMLAR NELERDİR?
Parenteral olarak VENOFER veya FERİNJECT uygulanan hastalarda nadiren de olsa anafilaktik şok, bilinç kaybı, kollaps, hipotansiyon, dispne, konvülsiyon ile karakterize, ölümcül olabilen aşırı duyarlık, reaksiyonları gelişebilmektedir. Bu tip reaksiyonlar demir karbonhidrat kompleksi içeren pek çok, preparatın kullanılması sırasında gözlenmektedir. Bu nedenle i.v. yoldan VENOFER veya FERİNJECT uygulaması, sırasında da bir önlem olarak kardiyopulmoner resusitasyon için gerekli donanımlar hazır edilmelidir. Her ne kadar VENOFER veya FERİNJECT ile yapılan klinik çalışmalarda ölümcül aşırı duyarlık reaksiyonları bildirilmemişse de VENOFER veya FERİNJECT tüm i.v. demir preparatlarının uygulanması sırasında, ilgili hekimlerin dikkatli olması önerilir.
Vücuttan demir atılımı sınırlı olduğundan ve dokulardaki demir fazlalığı tehlikeli olabileceğinden, VENOFER veya FERİNJECT uygulanan hastalarda, periyodik olarak kan tetkiklerinin (hemoglobin, hematokrit, serum ferritin ve transferrin saturasyonu) yapılması gereklidir. Demir yüklenmesi şüphesi olan tüm hastalarda demir tedavisi kesilmelidir.
VENOFER veya FERİNJECT karaciğer yetmezliği olan hastalara dikkatli uygulanmalıdır. VENOFER y veya FERİNJECT yüksek ferritin seviyeleri olan akut ya da kronik enfeksiyonu olan hastalarda dikkatli uygulanmalıdır. Parenteral demir bakteriyal veya viral enfeksiyonu olan hastalarda istenmeyen etkiler oluşturabilir.
Eğer injeksiyon hızlı uygulanırsa hipotansiyon oluşturabilir.
VENOFER veya FERİNJECT uygulanırken paravenöz enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Eğer paravenöz injeksiyon olursa cilt altı doku hasarı ve kahverengi renk değişimi olabilir. Böyle durumlarda heparin içeren jel veya merhemlerle tedavi edilmelidir. İstenmeyen yan etkilerin meydana gelme olasılığını azaltmak için VENOFER veya FERİNJECT önerilen dozda kullanılmalıdır.
HASTA ONAM (RIZA, İZİN) :
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum:
Bu belgede tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanmasını: | ▭ KABUL EDİYORUM. | ▭ KABUL ETMİYORUM. |
HASTANIN ADI-SOYADI : İMZASI: | HASTA YAKINININ ADI-SOYADI : İMZASI: |
DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI: ……………………………………………………………………….İMZASI……
RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………
Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)