Değerli konuklarımız, anne misafirhanemiz de kalacağınız sürece uymanız gereken kurallar aşağıda belirtilmiştir. Size verilecek hizmetin gereği olarak formu dikkatle okumanızı ve eksiksiz doldurmanızı rica ederiz.
- 1. Görülen lüzum üzerine 24 saat önceden haber verilmek suretiyle konaklamama tek taraflı olarak son verilebileceğini,
- 2.Anne Misafirhanesinde konakladığım süre içerisinde her türlü ulaşım ihtiyacımı kendi imkanlarımla karşılayacağımı,
- 3. Hastam için gerekli olan tüm evrakların ve malzemelerin tarafımca tedarik edileceğini,
- 4.Konaklamam süresince yemek, temizlik v.b konularında kurumun kurallarına uyacağımı,
- 5.Anne Misafirhanesinde kaldığım sürece giriş, çıkış saatleri ve izin konusunda kurumun kurallarına uyacağımı,(giriş-çıkış saatleri ve hangi durumlarda izin alabileceğinin belirtilmesi kurumlara bırakılabilir)
- 6.Anne Misafirhanesinde konakladığım sürece misafir getirmeyeceğimi,
- 7.Konaklamam süresince kıymetli eşya, para, altın v.b ziynet eşyası getirmeyeceğimi aksi halde davranmam halinde kaybolmasından hastane yönetimini sorumlu tutmayacağımı,
- 8.Hasta hakları, genel sağlık v.b. eğitimlere aksatmadan katılacağımı ,
- 9.Konakladığım odada bulunan demirbaşların zimmetini alacağımı ve kaybolmaları/zarar görmeleri halinde zararı karşılayacağımı kabul ve beyan ederim.
Aşağıda imzası bulunan ben, görevliler tarafından anlatılan anne Misafirhanesinde kalma kuralları konusunda bilgilendirildim. Okudum. Anladım. Kabul ediyorum.
Annenin veya Hasta Yakınının Adı-Soyadı : İmza: T.C. Kimlik No: Konaklamak İsteme Sebebi: Bebeğin Adı Soyadı/Yattığı Klinik: Bebeğinin yaşı/ ay/ günü: Bebeğin doktoru: Bebeğin tanısı: Adresi: Annenin Telefonu: Acil durumlarda ulaşılabilecek bir yakınının telefonu: Annenin kronik hastalığı, diyeti, kullandığı ilaçları gibi önemli hususları varsa lütfen belirtiniz: |