| Yaşlı Bireyin Kimlik Numarası: Yaşlı Bireyin Adı ve Soyadı: Hastanın Doğum Tarihi: Yaşlı Bireyin Cinsiyeti: Erkek ▭ Kadın ▭ | Sağlık Tesisi: YAŞAM Ekip Numarası: Yaşlı Bireyin Kaçıncı Ziyareti: Ziyaret Türü: Yerinde/evinde ▭ Görüntülü Uzaktan Sağlık Hizmeti ▭ |
| Yaşlı Bireyin Talepleri Nelerdir?(Varsa) | |
| Değerlendirme Sonucu: | |
| Yaşlı Bireyin Bağımlılık Durumu ve Puanı: | Bir Sonraki Randevu Tarihi: |
| Bir Sonraki Ziyareti Yapacak Olan Sağlık/Meslek Mensupları: | |
| Yaşlı Bireyin Bakım ve Sosyal Hizmet İhtiyacı (Varsa): | |
| Yaşlı Bireyin Konsültasyon İhtiyacı (Varsa): | |
| Yaşlı Bireyin Sağlık Tesisine Nakil İhtiyacı (Varsa): | |
| Sürekli Kullandığı İlaç/Tıbbi Cihaz/Ortez/Protez (varsa): | |
| Formu Düzenleyen Kişi Diploma No-Kaşe/Sicil No Ad-soyad-Tarih-İmza | |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|