1.AMAÇ

Sağlık Tesisimizde Sağlıklı Yaş Alma Merkezinden hizmet almak için başvuran 80 yaş ve üzeri yaşlı bireylerin sağlık hizmetine ulaşımını kolaylaştırmak evinde ve yerinde tanı, tedavi ve bakım işlemleri ile ilgili esasların belirlenerek yapılacak hizmetler için yöntem belirlenmesidir.

2.KAPSAM: 80 yaş ve üzeri yaşlı bireylerin, kabulünden, hizmetin sonlandırılmasına kadar geçen süreçte bireye sunulan sağlık hizmetlerini ve hizmet veren tüm sağlık çalışanlarını kapsar.

3.KISALTMALAR

YAŞAM: Sağlıklı Yaş Alma Merkezi

4.TANIMLAR

Sağlıklı Yaş Alma Merkezi: Sağlıklı Yaş Alma Merkezi 80 yaş ve üzeri yaşlı bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini kolaylaştırmak, evinde ve yerinde tıbbi bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi ile desteklenmesi, tıbbi izlem yapılması, gerektiğinde uzaktan sağlık hizmeti ile muayene ve danışmanlık hizmeti verilmesi, hasta naklinin organize edilerek gerekli hizmet koordinasyonunun sağlanmasını yürütür.  Her ekip, en fazla 300 yaşlı bireyin takibinden sorumludur.Personel mesai günlerinde ve mesai saatleri içinde hizmet sunar.                                                                                 

HBYS: Hasta kayıtları hastane bilgi yönetimi sistemine kayıt edilir.

Hasta Bakımı: Bireyin Sağlıklı Yaş Alma Merkezine kabulünden hizmetin sonlandırılmasına kadar geçen süre içerisinde bireye  sunulan sağlık hizmetlerinin tamamıdır. 

5.SORUMLULAR

Başhekim, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü, YAŞAM Sorumlu Hekimi, YAŞAM Birimlerinde görev yapan sağlık çalışanları (Hemşire, Ebe, Sağlık Memuru, Yaşlı Bakım Personeli, Psikolog, Diyetisyen, Fizyoterapist, Tıbbi Sekreter vb.)

YAŞAM ekibi için hizmet aracına şoför görevlendirilir. Ekip içerisinde sürücü belgesi olanlarda ilgili mevzuat çerçevesinde gerekli yetkilendirme yapılarak araç kullanabilir.

6. FAALİYET AKIŞI:

6.1. Hizmet Sunumu Başvuru ve Kabul:

İl Sağlık Müdürlüğü 80 yaş ve üzeri yaşlı bireyleri tespit eder ve bu işlemi aylık olarak günceller. 80 yaş ve üzeri bireyler hizmet bölgelerine göre merkezlere aylık olarak bildirilir. Sağlık tesisimiz YAŞAM birimine yapılan doğrudan başvurularda kabul edilmektedir. Sağlık tesisinin bölgesi dışında yerleşimi bulunan yaşlı bireylerin başvuruları İl Sağlık Müdürlüğüne bildirilir.

Merkez kendi sorumluluğunda olan yaşlı bireylerle iletişime geçer. Süreç ve hizmetler hakkında bilgilendirme yaparak sonrasında ziyaret planlamaları yapılır ilk randevusu oluşturulur.

Yaşlı bireyin ev ya da yerinde ziyareti kabul etmemesi durumunda, uzaktan sağlık hizmeti sunumuna yönelik bilgilendirme yapılır. Yaşlı bireylerin uzaktan sağlık hizmetini kabul etmesi halinde görüşmesi sağlık personeli ile uzaktan sağlık hizmeti yoluyla yapılır.

Yaşlı bireyin sunulan bütün hizmet  seçeneklerini  kabul etmemesi durumunda, YAŞAM ekibi iletişim numarası vererek görüşme sonlandırılır.

6.2. Kimlik Doğrulanması, Randevu Verilmesi, İlk Muayene ve Kontrol Muayeneleri ile Takip Ziyaretlerinin Planlanmasına Yönelik Süreçler

Kimlik doğrulama ile doğru kişiye doğru işlemin yapılmasını sağlamak üzere tıbbi hizmet alan bireyin  doğru kişi olduğunun güvenilir bir şekilde belirlenmesi gereklidir.

YAŞAM ekipleri, yaşlı bireyi bağımlılık durumuna göre hem yerinde hem de uzaktan sağlık hizmeti ile değerlendirir.Bağımlı yaşlı bireylere ayda bir defa ziyaret planlanır, bireyin ihtiyacına göre Evde Sağlık Birimi ile koordineli olarak hizmet sunulur.Bağımsız yaşlı  bireylerde  ziyaret planlaması asgari üç ayda bir defa yapılmalıdır.İlk değerlendirme yaşlı bireyin yerinde veya evinde ziyaret şeklinde yapılır.Diğer ziyaretlerinde yüz yüze yapılması esastır.Ancak, yerinde veya evde ziyaret yapılamayacak durumlarda (pandemi gibi zorunlu hallerde, insan gücü ve/veya teknik ulaşım araçlarında planlamaların değişmesi halinde, coğrafi ve iklim şartları gibi) uzaktan sağlık hizmeti sunumu ile görüntülü değerlendirme yapılabilir.Ekip sorumlusu hekim tarafından, yaşlı bireylerin ziyaret planlamaları dışında gereksinim durumuna göre ek ziyaret planlana bilir.Yerinde ilk ev ziyaretinde yaşlı bireyin değerlendirilmesi yapılır.ilk ziyarette ekipte hekim bulunmak zorundadır.Yaşlı bireyin bağımlılık durumu hekim ve/veya hemşire tarafından tespit edilir. DEĞERLENDİRME ÖLÇEK VE TESTLERİ kullanılarak puanlama yapılır ve tıbbi bakım ihtiyaçları planlanır.

Yaşlı bireyin ziyaretinde ekip YAŞAM DEĞERLENDİRME FORMU doldurulur. Sağlık personeli tarafından HEMŞİRE BAKIM VE TAKİP FORMU ile değerlendirme yapılır hastanın yaşamsal bulguları kayıt altına alınır. BESLENME VE TERAPİ HİZMETLERİ TAKİP FORMU Diyetisyen, Psikolog ve Fizyoterapist değerlendirmesi yapılır kayıt altına alınır. HEKİM TIBBİ BAKIM FORMU  Hekim tarafından bireyin kullandığı ilaçlar, fiziki muayenesi, ağrı değerlendirmesi, kan (hemogram ve rutin biyokimya) ve idrar tahlili kontrolleri yapılır.Son bir ay içinde tahlili olmayan hastalardan kan ve idrar alınır. Tüm değerlendirme ölçekleri ziyaret programı kapsamında yapılır.

• Yaşlı bireyin ilaç, cihaz gibi gereksinimlerine dair rapor düzenlemesinde gerekli koordinasyonu sağlar.
• İhtiyaç duydukları hizmetleri sunan branşlar için randevularının oluşturulmasının koordine edilmesi sağlanır.
• İlk ziyaret dışında kalan ev ziyaretlerinde varsa diyetisyen ve psikologda ekipte yer alır.

6.3. Değerlendirme Sonrasında

Yaşlı bireyin sağlık ve/veya bakım ile sosyal destek ihtiyacı olduğunun tespit edilmesi durumunda YAŞAM hekimi yaşlı bireyin mevcut durumuna göre en uygun bakım ve destek almasını koordine eder.

YAŞAM tarafından takip süreci içinde yaşlı bireyin bazı girişimsel tıbbi işlemler ihtiyacı olması halinde (pansuman, enjeksiyon, sonda vb.) olması halinde ekip ek ziyaretler planlayabilir ya da Evde Sağlık Hizmet biriminden destek alabilir.

YAŞAM ve Evde Sağlık İl Koordinasyon Merkezi iş birliği içinde yaşlı bireylerin tedavi ve bakım sürecinin devamlılığı sağlamalıdır.

6.4. Yaşlı bireyin tıbbi bakım ve tedavinin amaçlanmayan sonuçlarından korumak için ‘’Kimlik Doğrulama Prosedürü’’, “Basınç Yarası Kontrolü, Önlenmesi ve Bakım Prosedürü”  kapsamında, “Ağrı Değerlendirme Prosedürü”kapsamında değerlendirmesi yapılır.

6.5. Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:

Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler kayıt edilmelidir:

• Yaşlı bireyin bakım ihtiyaçları
• Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
• Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
• Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi

6.6 Yaşlı bireyin tıbbi bakım ve tedavisi sırasında meydana gelen tüm değişiklikler/gelişmeler dosyasına eş zamanlı olarak yansıtılmalı, güncellenmelidir. Yapılan güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.

6.7. Yaşlı Birey ve Yakınının Bakım Sürecine Katılımının Sağlanması

Yaşlı bireye ve yakınlarına bakımın sürekliliğini sağlamaya yönelik eğitim verilmeli, eğitim içeriği bireyin ihtiyacına göre belirlenmelidir. Hasta/ hasta yakınına asgari verilecek eğitimler;

• Hastalığı Hakkında Genel Bilgiler ve Tedavi Planı
• Bakım uygulamaları sırasında dikkat edilecek hususlar
• İlaç Uygulamaları (İlaçların İsimleri, Kullanım Saatleri, Sıklığı ve Olası Yan Etkileri)
• Diyet ve/veya Nütrisyonel Destek tedavisi dikkat edilecek hususlar
• Sigara, Zararları ve Bırakma Tavsiyeleri
• Yatan Hastada Perine Bakımı   
• Mesane Sondası Bakımı
• Kişisel Bakım ve Temizlik, Yara Bakımı 
• Ziyaret takvimi
• Planlanan tıbbi müdahaleler / olası yan etkileri
• Ağız Bakımı     
• Planlanan bakım uygulamaları
• Bakım ekipmanları ve Tıbbi Cihazların Kullanımı Eğitimi              
• Hasta Hakları ve sorumlulukları
• Mobilizasyon / Uygulanması gereken Egzersizler ve Aktiviteler
• Ağrı kontrolüne ilişkin uygulamalar      
• Akılcı ilaç kullanımı/ advers etki             
• Düşme riskini azaltmaya yönelik egzersizler ve alınması gereken önlemler’ dir.

7.İLGİLİ DÖKÜMANLAR

SAĞLIKLI YAŞ ALMA MERKEZİ GENELGE 2023/5