| Olay Adı: | |||||||
| Hasta Kayıt No: | |||||||
| Tarih: | Saat: | ||||||
| Triyaj Kodu: | |||||||
| Adı-Soyadı/Eşgali: | |||||||
| Protokol No: | Tc Kimlik No: | ||||||
| Şikayeti | Vital Bulgular | Muayene Bulguları | |||||
| Saat | Kan Basıncı | Nabız | Sol. | Saturasyon | Ateş | ||
İstenilen Tetkikler | Yönlendirildiği Yer | Sonuç | |||||
| Not: |
| 1. Kullanılan bir form yok ise kullanılacaktır. |
| 2. Hastanenin kullandığı hasta takip formunun üzerine bakıldığında ilk görülecek şekilde hasta kayıt no'su büyük puntolarla muhakkak yazılacaktır. |
| 3. Hastanın ilk geldiği yerde doldurulmaya başlanır, hasta ile birlikte nakledilir ve doldurulmaya devam edilir. |