SAS - ADSH Seti

AD.AD01
Doğal afetler ya da olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik tedbirler alınmalıdır.
AD.AD01.01
Olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik risk analizleri yapılarak gerekli tedbirler belirlenmelidir.
AD.AD01.02
Belirlenen önleyici tedbirlere ve oluşabilecek acil durumlara yönelik planlama yapılmalıdır.
AD.AD01.03
Acil durum yönetimine yönelik eğitimler verilmeli ve tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.AD02
Solunum arrest veya kardiyak arrest durumlarında zamanında müdahale yapılmalıdır.
AD.AD02.01
Solunum arrest (durması) ve/veya kardiyak arrest durumlarında zamanında müdahale yapılmasına yönelik ADSH tarafından tanımlanmış acil uyarı sistemi
AD.AD02.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD02.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD02.04
Uygulamalarda kullanılacak olan ilaç ve ekipman tanımlanmalıdır.
AD.AD02.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
AD.AD02.06
Acil uyarı sistemi ile ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.AD03
Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale sağlanmalıdır.
AD.AD03.01
Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale yapılmasına yönelik ADSH tarafından tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
AD.AD03.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD03.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD03.04
Acil uyarı sistemi ile ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.AD04
Yangına zamanında müdahaleyi sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.
AD.AD04.01
Yangın algılama sistemi bulunmalıdır.
AD.AD04.02
Yangın durumunda zamanında müdahale yapılmasına yönelik ADSH tarafından tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
AD.AD04.03
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD04.04
Yangına müdahale sırasında kullanılacak ekipman, bu ekipmanın güvenli kullanımına ilişkin kurallar, yangın durumuna yönelik işaret ve yönlendirmeler tanımlanmalıdır.
AD.AD04.05
Acil uyarı sistemi ile ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.

DH.AY01
ADSH'de üretilen atıkların insan ve çevre sağlığı açısından güvenli ve etkili şekilde yönetimi sağlanmalıdır.
DH.AY01.01
Atık Yönetim Planı hazırlanmalıdır.
DH.AY01.02
Atıkların kaynağında ayrıştırılması sağlanmalıdır.
DH.AY01.03
Atıkların uygun koşullarda taşınması, geçici depolaması sağlanmalı ve bertarafı için gerekli işlemler yapılmalıdır.
DH.AY01.04
Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.BY01
ADSM'de etkin ve güvenli bir bilgi yönetim sistemi bulunmalıdır.
DH.BY01.01
Bilgi yönetimine ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik sorumlular belirlenmelidir.
DH.BY01.02
Bilgi yönetiminin etkinliği için gerekli teknik ve destek alt yapıları oluşturulmalıdır.
DH.BY01.03
Fiziksel olarak saklanan tıbbi kayıtların güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
DH.BY01.04
Bilgi güvenliğini ve mahremiyetini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
DH.BY01.05
Bilginin zamanlılığı ve sürekliliği sağlanmalıdır.
DH.BY01.06
Bilgi yönetiminin etkin şekilde kullanılabilmesi için çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.DK01
Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin ADSM'nin temel politika ve değerleri ile Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygunluğu sağlanmalıdır.
DH.DK01.01
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler ADSM'nin temel politika ve değerlerine uygun olacak şekilde belirlenmelidir.
DH.DK01.02
Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.
DH.DK01.03
Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygun olması sağlanmalıdır.

DH.MC01
Malzemelerin ve cihazların etkin, verimli ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
DH.MC01.01
Malzeme ve cihazların yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
DH.MC01.02
Malzemeler ve cihazlar kurumun ihtiyaçlarına göre belirlenerek temin edilmelidir.
DH.MC01.03
Malzemelerin uygun koşullarda muhafazası sağlanmalıdır.
DH.MC01.04
Cihazların uygun çalışma koşulları için gerekli fiziki şartlar karşılanmalıdır.
DH.MC01.05
Çalışanlara malzeme ve cihaz yönetimi kapsamındaki konular ile ilgili eğitim verilmelidir.
DH.MC01.06
Tıbbi cihazların izlenebilirliği sağlanmalıdır.
DH.MC01.07
İhtiyaç duyulan cihazların gerekli bakım, kalibrasyon. ayar ve testleri yaptırılmalıdır.
DH.MC01.08
Malzeme ve cihazların güvenli ve verimli kullanımı için kurallarbelidenmeli, cihazlar için gerekli koruyucu malzeme ve gereklibilgiler ulaşılabilir olmalıdırayar ve testleri yaptırılmalıdır.
DH.MC01.09
Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DH.OH01
Yatan Hasta/hasta refakatçisi ve çalışanlara sunulacak yemek hizmetlerine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH01.01
Yiyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.
DH.OH01.02
Yemeklerin belirlenen koşullarda hazırlanması ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH01.03
Yemekler belirlenen kurallara göre dağıtılmalıdır.
DH.OH01.04
Yemek hizmeti sunan çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır.
DH.OH02
ADSH'de çamaşır hizmetlerinin hasta ve çalışan sağlığı açısından güvenli ve etkin bir şekilde sunulması sağlanmalıdır.
DH.OH02.01
Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH02.02
Çamaşırhane ortamı hizmet süreçlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
DH.OH02.03
Çamaşırhane ekipmanlarının kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
DH.OH03
Hasta/muayene odaları ve hasta/hasta yakınlarının kullandıkları alanlar güvenli ve ergonomik olmalıdır.
DH.OH03.01
ADSH'de hizmet sunulan tüm alanlar hasta konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
DH.OH03.02
Hastanın ilgili sağlık personeline kolay ulaşımını sağlayacak düzenleme bulunmalıdır.
DH.OH04
ADSH'de hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliğini sağlamaya yönelik güvenliKemniyet hizmeti sunulmalıdır.
DH.OH04.01
Güvenlik/Emniyet hizmetlerinin sunumuna ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH04.02
ADSH'de hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

DH.TY01
Sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini sağlayacak şekilde nitelikli bir tesis yönetimi yapısı ve işleyişi oluşturulmalıdır.
DH.TY01.01
Tesis yönetimine ilişkin faaliyetlerin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.
DH.TY01.02
Tesis kaynaklı riskler tespit edilmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
DH.TY01.03
Temel tesis kaynaklarının sürekliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.
DH.TY01.04
Fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili hususlar belli periyodlarda gözden geçirilmelidir.
DH.TY01.05
ADSH içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler bulunmalıdır.
DH.TY01.06
Hizmet alıcılarının konforlarını sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır

HD.GB01
Hasta ve hasta yakınlarının, sunulan hizmetler ile ilgili geri bildirimlerinin (görüş, öneri ve şikayetler vb.) alınmasına yönelik sistem oluşturulmalıdır.
HD.GB01.01
Sistemde, şikayetler ve tüm geri bildirimlerin kabul edilmesi, araştırılması ve çözülmesini içerecek şekilde kapsam, yöntem ve araçlar tanımlanmalıdır.
HD.GB01.02
Hasta ve hasta yakınları ne şekilde geribildirimde bulunabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.
HD.GB01.03
Geribildirimler değerlendirilmelidir.
HD.GB01.04
Geri bildirimlerden elde edilen sonuçlar için gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

HD.HE01
Hastanın hizmetlere zamanında ulaşması için gerekli tedbirler alınmalıdır.
HD.HE01.01
Hastanın ADSH'ye başvuru sürecinde ihtiyaç duyacağı her türlü bilgiye erişebileceği ve başvuru sürecini kolaylaştırıcı şekilde karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunulmalıdır.
HD.HE01.02
Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minimuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler planlanmalı, hasta tahmini olarak ne kadar süre bekleyeceği, ne zaman muayane olacağı konusunda bilgilendirilmelidir.
HD.HE01.03
Yaş. hastalık ve engellilik durumlarına göre hizmetlere ulaşımda ve bekleme alanlarında kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.
HD.HE01.04
Hizmet sunumu süreçleri hastanın teşhis ve tedavisinin gecikmeden zamanında yapılmasını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
HD.HE01.05
ADSH'lerde mesai saatleri dışında hastanın acil durumları ile ilgili hizmete erişimini kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.

HD.HG01
ADSH'de sunulan hizmetler hastanın ve hasta yakınlarının güvenliğini gözetecek şekilde düzenlenmelidir.
HD.HG01.01
Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik komite oluşturulmalıdır.
HD.HG01.02
Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesine yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
HD.HG01.03
Hastaların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
HD.HG02
Hasta bakım sürecinde doğru işlemin doğru hastaya uygulanması sağlanmalıdır.
HD.HG02.01
Hasta bakım sürecinde yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
HD.HG02.02
Kimlik doğrulama uygulaması için kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.
HD.HG02.03
Hasta ve sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.
HD.HG03
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.
HD.HG03.01
Düşmelerin önlenmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.
HD.HG03.02
Yatan Hastalar düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.
HD.HG03.03
Hastaların risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.
HD.HG03.04
Gerçekleşen düşme olayları izlenmelidir.
HD.HG04
Sağlık çalışanları arasında tıbbi bilgi akışında etkili iletişim sağlanmalıdır.
HD.HG04.01
Çalışanların nöbet teslimlerine ilişkin süreç tanımlanmalıdır.
HD.HG04.02
Tanı amaçlı yapılan tetkik işlemlerine ilişkin panik değerlerin bildirim süreci tanımlanmalıdır.
HD.HG04.03
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HD.HG04.04
Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler, semboller ve doz miktarlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır
HD.HG04.05
Bölümler arası hasta transferinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı sağlanmalıdır.
HD.HG04.06
ADSH içi ve ADSH dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır.
HD.HG05
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
HD.HG05.01
Hastanın güvenli transferine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
HD.HG05.02
Hastaların güvenli transferine yönelik önlemler alınmalıdır.

HD.HH01
ADSH de sunulan hizmetler hastanın ve hasta yakınlarının haklarını gözetecek şekilde düzenlenmelidir.
HD.HH01.01
Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
HD.HH01.02
ADSH. sunduğu tüm hizmetler ile bu hizmetlere erişim ve bu hizmetlerin kalitesi hakkındaki bilgileri deklare etmelidir.
HD.HH01.03
Hasta ve/veya hasta yakını, hastaya sunulabilecek teşhis, tedavi, bakım hizmetleri, hasta sorumlulukları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.
HD.HH01.04
Sağlık hizmeti süreçlerinde, hastanın seçimleri ve tercihlerinin dikkate alınması sağlanmalıdır.
HD.HH01.05
Hizmet alınan tüm süreçlerde; hastanın saygı görmesi ve özenle hizmet almasına yönelik faaliyetler planlanmalıdır.
HD.HH01.06
Uygulanacak tanı ve tedavi işlemleri ile ilgili hasta rızası alınmalıdır.
HD.HH01.07
Hasta, kendisi ile ilgili tıbbi dokümanları inceleyebilmeII. talep etmesi halinde dokümanların bir kopyasını alabilmelidir.
HD.HH01.08
Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HH01.09
Hastanın mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbir alınmalıdır.
HD.HH01.10
Hasta ve hasta yakınlarının şikayetlerinin alınması, incelenmesi ve çözülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HD.HH01.11
Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalıdır.
HD.HH01.12
Tedavi etmeme, tedaviyi geri çekme veya devam ettirmeme gibi bakıma ilişkin etik ikilemler zamanında ele alınmalı ve çözülmelidir.
HD.HH01.13
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda hasta veya hasta yakınının bilgilendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır

PÖ.Gİ01
İdari, finansal. tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri sürekli iyileştirme amacıyla kurumsal göstergeler izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
PÖ.Gİ01.01
Göstergelerin izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
PÖ.Gİ01.02
İdari, finansal ve tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri kapsayacak şekilde göstergeler belirlenmelidir.
PÖ.Gİ01.03
Göstergelere ilişkin kullanılacak verilerin belirlenmesi, toplanması, değerlendirilmesi ve izlenmesine ilişkin hususları kapsayacak şekilde gösterge kartlan oluşturulmalıdır.
PÖ.Gİ01.04
Göstergelerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
PÖ.Gİ01.05
Gosteraelere ilişkin yapılan analiz sonuçları dikkate alınarak gereklı'iyiieştirme çalışmalan yapılmalıdır.
PÖ.Gİ01.06
Göstergelere ilişkin sonuçlar ilgili paydaşlar ve kamuoyu ile paylaşılmalıdır.
PÖ.Gİ01.07
SAS kapsamında belirlenen göstergelere ilişkin sonuçlar. SAS Gösterge Veri Sistemine gönderilmelidir.

SH.EÖ01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü için gerekli tedbirler alınmalıdır.
SH.EÖ01.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik komite oluşturulmalı, sorumlulukları ve görev alanları belirlenmelidir.
SH.EÖ01.02
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik program oluşturulmalıdır.
SH.EÖ01.03
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

SH.GC01
Cerrahi uygulamalarda hasta güvenliği sağlanmalıdır.
SH.GC01.01
Güvenli cerrahi süreçlerine ilişkin işlem basamakları ve kuralları tanımlanmalıdır.
SH.GC01.02
Cerrahi uygulama öncesinde hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.GC01.03
Cerrahi uygulama esnasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.GC01.04
Cerrahi uygulama sonrasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.GC02
Ameliyathane koşulları güvenli cerrahinin sağlanmasına uygun olmalıdır.
SH.GC02.01
Ameliyathane alanlarına yönelik kurallar belirlenmelidir.
SH.GC02.02
Ameliyat alanları hasta ve çalışan güvenliği koşullarını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SH.HB01
Hasta bakım süreçlerinin hasta ihtiyaçları doğrultusunda ve hastanın güvenliğini sağlayacak şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.
SH.HB01.01
Hasta bakım uygulamalarına yönelik süreç multidisipliner yaklaşımla bakım sürecindeki tüm sağlık profesyonellerinin katılımını sağlayacak şekilde planlanmalıdır.
SH.HB01.02
Hasta, bakım ihtiyaçları açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB01.03
Değerlendirme sonuçlarına göre hastalara yönelik bakım planı hazırlanmalıdır
SH.HB01.04
Bakım planı, hastanın klinik tablosuna göre gözden geçirilerek güncellenmelidir.
SH.HB01.05
Hasta/hasta yakınlarının bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.
SH.HB01.06
Hastanın şevki veya tedavinin tamamlanmasına yönelik süreçler bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde planlanmalıdır.
SH.HB01.07
Hastanın bakım sürecine ait kayıtlar; eksiksiz ve doğru olmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli uyarıları içermelidir.
SH.HB02
Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastaların kontrolü sağlanmalıdır
SH.HB02.01
Hastalar kendine ya da başkalarına zarar verme riski açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB02.02
Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.
SH.HB03
Özellikli hasta gruplarına yönelik bakım uygulamalarının standardizasyonu sağlanmalıdır.
SH.HB03.01
Özellikli hasta grupları ve bu gruplara özgü bakım uygulamalarına yönelik süreçler belirlenmelidir.
SH.HB03.02
Özellikli hasta gruplarına özgü bakım uygulamaları ve işlemler belirlenmelidir.

SH.İY01
Kurumda etkin ve güvenli ilaç yönetimi sağlanmalıdır.
SH.İY01.01
Kuramlarda ilaç yönetiminin etkin bir şekilde yürütülmesini ve koordinasyonunu sağlayacak bir ilaç yönetim yapısı oluşturulmalıdır.
SH.İY01.02
İlacın kurumdaki tüm süreçlerine ait temel ve kritik aşamalar tespit edilmeli ve bunlara ait yöntem ve kurallar belirlenmelidir.
SH.İY01.03
Doğru ilaç, doğru zamanda temin edilmeli ve ilaçlar için etkin stok yönetimi sağlanmalıdır.
SH.İY01.04
İlaçlar uygun şartlarda muhafaza edilmelidir.
SH.İY01.05
İlaçların hazırlama ve uygulama aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.İY01.06
İlaçların uygulama aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.İY01.07
Bildirim altyapıları ve göstergeler kullanılarak ilaç süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalı, gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

SH.PL01
Protez Laboratuvarının fiziki ortamı, protez güvenliği ve çalışan güvenliğini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.
SH.PL01.01
Protez Laboratuvarında hastaya ait protetik materyalin kabulü, işlem öncesi hazırlanması, işlem görmesi ve işlem sonrası teslimi için belirlenen alanlar protezin güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
SH.PL01.02
Protez laboratuvarında bulunan tüm alanlarda sağlıklı çalışma ortamı sağlanmalıdır.
SH.PL02
Protez yapım süreci ile ilgili işlem öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.PL02.01
Ölçü alımından protetik materyalin protez laboratuvarına transferi, kabulü ve işlem öncesi hazırlanması süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.
SH.PL02.02
Gerektiğinde ölçünün yenilenmesine dair kurallar belirlenmeli ve ilgili diş hekimlerine bilgi verilmesi sağlanmalıdır.
SH.PL02.03
İlgili sağlık çalışanlarına; protez laboratuvarında yürütülen işlemlere yönelik genel bilgi ile protetik materyalin güvenli transferi, protez laboratuvarına kabulü ve işlem öncesi hazırlanması hakkında eğitim verilmelidir.
SH.PL03
Protezin yapımına ilişkin süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.PL03.01
Protez laboratuvarında protez yapım aşamalarına ilişkin süreçlere yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.
SH.PL03.02
Protez laboratuvarında bulunan protetik materyal ile malzeme ve cihazların etkili ve güvenli kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SH.PL03.03
Protezin uygunluğuna yönelik kalite kontrol işlemleri tanımlanarak uygulanmalıdır.
SH.PL04
Protez yapımı sonrası süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.PL04.01
Tamamlanmış protez. Protez Teslim Raporu ile teslim edilmelidir.
SH.PL04.02
Protezin belirlenen teslim süresinde hastaya takılması sağlanmalıdır.
SH.PL04.03
Hasta, protez kullanımına yönelik kurallar açısından bilgilendirilmelidir.
SH.PL05
Protez laboratuvarı ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SH.PL05.01
Ölçü ve protezin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.

SH.RG01
Hasta/hasta yakını ve çalışanlar açısından radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.RG01.01
Radyasyon Güvenliğine yönelik komite oluşturulmalıdır.
SH.RG01.02
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlar tanımlanmalı ve bu alanlara yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.
SH.RG01.03
Radyasyon içeren işlemler için uygulama kuralları belirlenmelidir.

SH.SY01
Sterilizasyon hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmalı ve kontrol altına alınmalıdır.
SH.SY01.01
Sterilizasyon ünitesinde, işlem basamaklarına göre fiziki alanlar ve bu alanlara yönelik çalışma koşulları tanımlanmalıdır.
SH.SY01.02
Malzemelerin steril edilmesi, depolanması, transferi ve kullanımı ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.
SH.SY01.03
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.

SÇ.ÇG01
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden faktörler belirlenmeli, sağlıklı ve güvenli çalışma ortamı oluşturulması için gerekli önlemler alınmalıdır.
SÇ.ÇG01.01
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurların yönetimine yönelik bir komite oluşturulmalıdır.
SÇ.ÇG01.02
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurlara yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır
SÇ.ÇG01.03
Risklere yönelik belirlenen kişisel koruyucu ekipmanın çalışanlar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.
SÇ.ÇG01.04
Çalışanların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
SÇ.ÇG01.05
Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

SÇ.İK01
insan kaynaklarının planlanması, çalışanların ve çalışma yaşamının geliştirilmesi amaçlarına yönelik gereklilikleri yerine getirecek bir yönetim yapısı oluşturulmalıdır.
SÇ.İK01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.
SÇ.İK01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.
SÇ.İK01.03
Yıllık hedefler ve çalışma planları oluşturulmalıdır.
SÇ.İK01.04
Çalışanların, çalışma yaşamları ile ilgili görüş ve önerilerini ve memnuniyet düzeylerini tespit etmeye yönelik geri bildirim süreçleri tanımlanmalıdır.
SÇ.İK02
Çalışanların işe alım ve uyum süreçleri ile çalışma yaşamlarının sürekli geliştirilmesi için gereklilikler belirlenmeli ve yerine getirilmelidir.
SÇ.İK02.01
ADSH'nin insan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda personel temin planı oluşturulmalıdır.
SÇ.İK02.02
Personel işe alım süreçleri tanımlanmalıdır
SÇ.İK02.03
İşe alınan personelin ADSH'ye uyumlarını sağlamaya yönelik süreçler belirlenmelidir.
SÇ.İK02.04
Çalışanların görev, yetki, sorumlulukları ile görevin gerektirdiği nitelikler ve bu görevlere ilişkin performans kriterleri belirlenmelidir.
SÇ.İK02.05
Çalışanların performans ölçümleri yapılmalı performansın artırılmasına yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmeli ve gerekli eğitimler sağlanmalıdır.
SÇ.İK02.06
ADSH tarafından kabul edilen güncel standartlar, protokoller ve kanıt bazlı klinik rehberlerin, çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığı izlenmeli, bu standart ve rehberlerin etkin şekilde kullanımını sağlamaya yönelik eğitimler tanımlanmalıdır.

YO.EY01
Kalite iyileştirme faaliyetleri doğrultusunda hasta, hasta yakını ve çalışanların eğitim ihtiyaçları belirlenmeli, gerekli eğitimlerin etkin şekilde uygulanması sağlanmalıdır.
YO.EY01.01
Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.
YO.EY01.02
Eğitim ihtiyaçları; hasta, hasta yakını ve çalışan bazında belirlenmelidir.
YO.EY01.03
Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
YO.EY01.04
Eğitim planlarının ve gerçekleştirilen eğitimlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.DY01
ADSH'de dokümanların yönetimi sağlanmalıdır.
YO.DY01.01
ADSH deki tüm temel fonksiyonlara ilişkin politikalar, prosedürler, süreçler ve planlar dokümante edilmelidir.
YO.DY01.02
Dokümanların formatı belirlenmelidir.
YO.DY01.03
Dokümanların hazırlanması, kontrolü, onaylanması ve güncelliği, muhafazası sağlanmalıdır.
YO.DY01.04
Dokümanların ilgililere ulaştırılmasını sağlayacak kurallar belirlenmelidir.
YO.DY01.05
ADSH'nin takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanların izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

YO.OB01
Hasta ve çalışanların güvenliğini olumsuz etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi sağlanmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır.
YO.OB01.01
Hasta ve çalışanların güvenliğini etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi amacı ile bir sistem oluşturulmalıdır.
YO.OB01.02
Olay bazında analiz yapılarak gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.OB01.03
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri yapılmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

YO.Kİ01
Kurumsal iletişim faaliyetleri etkili bir şekilde yürütülmelidir.
YO.Kİ01.01
Kurumsal iletişim kapsamında; ADSH yapısı, temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.
YO.Kİ01.02
Hedef kitle ADSH faaliyetleri ve organizasyonu hakkında bilgilendirilmelidir.
YO.Kİ01.03
Hedef kitlede olumlu bir kamuoyu oluşturmak için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

YO.RY01
ADSH ve sunulan hizmetlere ilişkin riskler yönetilmelidir.
YO.RY01.01
ADSH'de gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
YO.RY01.02
ADSH ve sunulan hizmetlere ilişkin risklerin yönetilmesini sağlamak üzere risk yönetim planı oluşturulmalıdır.
YO.RY01.03
Risk yönetimi planı aşağıdaki hususları içermelidir; •Tıbbi süreçler• Çevre güvenliği • idari süreçler • Finansal süreçler • Teknik süreçler• Stratejik riskler • Hasta • Paydaşlarla iletişim süreçleri • Hasta yakını • Ziyaretçi • Çalışan • Tesis güvenliği
YO.RY01.04
Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler belirlenmeli, analiz edilmeli ve risk düzeyleri tespit edilmelidir.
YO.RY01.05
Belirlenen risk düzeylerine göre gerekli önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır
YO.RY01.06
Belirlenen riskler ve iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.
YO.RY01.07
Risk yönetiminin etkinliğini izlemeye yönelik göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir

YO.OY01
ADSH faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.
YO.OY01.01
Organizasyon yapısı, kurumsal yönetim, mali yönetim ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkiler ile tanımlanmalıdır.
YO.OY01.02
Organizasyon yapısı kapsamında yer alan birimlerin görev alanlan tanımlanmalıdır.
YO.OY01.03
Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.
YO.OY01.04
Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan oluşturulmalıdır.
YO.OY01.05
Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde ADSH politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.
YO.OY02
ADSH. faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.
YO.OY02.01
ADSH. faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde kurumsal hizmetler ve personel çalışma durumuna ilişkin gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.
YO.OY02.02
Tüm hizmetler ve personelin çalışma durumuna ilişkin gerekli yetki ve izin belgelerinin güncel ve geçerli olup olmadığı en az yılda bir kez ve gerektiğinde gözden geçirilmelidir.

YO.PD01
ADSH'nin temel politika ve etik değerleri tanımlanmalıdır.
YO.PD01.01
ADSH'nin misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.
YO.PD01.02
ADSH. misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır. Misyon, vizyon ve etik değerleri paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli, tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler ADSH temel politika ve değerleri
YO.PD01.03
Misyon, vizyon ve etik değerleri paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli, tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler ADSH temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.
YO.PD01.04
ADSH'de kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik hizmet planlaması çevresel ve finansal faktörler de dikkate alınarak yapılmalıdır.
YO.PD01.05
Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin birbütçeleme (gelir/gider bütçesi) yapılmalıdır.
YO.PD01.06
ADSH. ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını yılda bir kez gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.
YO.PD02
ADSH. toplumun sağlık yapısı ve genel sağlık sorunlarını dikkate alarak sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili programlar düzenlemelidir.
YO.PD02.01
ADSH hizmet verdiği bölgenin ve populasyonun sağlık yapısı, ulusal ve küresel sağlık sorunları kapsamında hizmet kapasitesini de dikkate alarak sağlığı geliştirici ve teşvik edici programlar düzenlemelidir.
YO.PD02.02
Sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili uygulanan program sonuçları, ADSH tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.

YO.KY01
Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliği sağlanmalıdır.
YO.KY01.01
Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
YO.KY01.02
Yönetsel yapı içinde yer alan personelin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
YO.KY01.03
Yönetsel yapı tarafından, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.
YO.KY01.04
Kalite iyileştirme çalışmalarında asgari aşağıdaki konulara yönelik komiteler oluşturulmalıdır:• Çalışan güvenliği • Hasta güvenliği • Eğitim • Tesis yönetimi • Enfeksiyon önlenmesi ve kontrolü • Radyasyon güvenliği