SAS - Ayaktan Sağlık Hizmetleri Seti

AD.AD01
Doğal afetler ya da olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik tedbirler alınmalıdır.
AD.AD01.01
Olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik risk analizleri yapılarak gerekli tedbirler belirlenmelidir.
AD.AD01.02
Belirlenen önleyici tedbirlere ve oluşabilecek acil durumlara yönelik planlama yapılmalıdır.
AD.AD01.03
Acil durum yönetimine yönelik eğitimler verilmeli ve tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.AD02
Solunum arrest! veya kardiyak arrest durumlarında zamanında müdahale yapılmalıdır.
AD.AD02.01
Solunum arrest! (durması) ve/veya kardiyak arrest durumlarında zamanında müdahale yapılmasına yönelik mavi kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır
AD.AD02.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD02.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD02.04
Uygulamalarda kullanılacak olan ilaç ve ekipman tanımlanmalıdır.
AD.AD02.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
AD.AD02.06
Mavi kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır
AD.AD03
Bebek/çocuk kaçırma riski ya da eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale sağlanmalıdır.
AD.AD03.01
Bebek/çocuk kaçırma riski ya da eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale yapılmasına yönelik pembe kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır
AD.AD03.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD03.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD03.04
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
AD.AD03.05
Pembe kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır
AD.AD04
Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/ şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale sağlanmalıdır.
AD.AD04.01
Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale yapılmasına yönelik beyaz kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
AD.AD04.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD04.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD04.04
Beyaz kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır
AD.AD05
Yangına zamanında müdahaleyi sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.
AD.AD05.01
Yangın algılama sistemi bulunmalıdır.
AD.AD05.02
Yangın durumunda zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
AD.AD05.03
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD05.04
Yangına müdahale sırasında kullanılacak ekipman, bu ekipmanın güvenli kullanımına ilişkin kurallar, yangın durumuna yönelik işaret ve yönlendirmeler tanımlanmalıdır.
AD.AD05.05
Kırmızı kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır

DH.AY01
Sağlık kuruluşunda üretilen atıkların insan ve çevre sağlığı açısından güvenli ve etkili şekilde yönetimi sağlanmalıdır.
DH.AY01.01
Atık Yönetim Planı hazırlanmalıdır.
DH.AY01.02
Atıkların kaynağında ayrıştırılması sağlanmalıdır.
DH.AY01.03
Atıkların uygun koşullarda taşınması, geçici depolaması sağlanmalı ve bertarafı için gerekli işlemler yapılmalıdır.
DH.AY01.04
Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.BY01
Sağlık kuruluşunda etkin ve güvenli bir bilgi yönetim sistemi bulunmalıdır.
DH.BY01.01
Bilgi yönetimine ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik sorumlular belirlenmelidir.
DH.BY01.02
Bilgi yönetiminin etkinliği için gerekli teknik ve destek alt yapıları oluşturulmalıdır.
DH.BY01.03
Fiziksel olarak saklanan tıbbi kayıtların güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
DH.BY01.04
Bilgi güvenliğini ve mahremiyetini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
DH.BY01.05
Bilginin zamanlılığı ve sürekliliği sağlanmalıdır.
DH.BY01.06
Bilgi yönetiminin etkin şekilde kullanılabilmesi için çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.DK01
Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin sağlık kuruluşunun temel politika ve değerleri ile Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygunluğu sağlanmalıdır.
DH.DK01.01
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler sağlık kuruluşunun temel politika ve değerlerine uygun olacak şekilde belirlenmelidir.
DH.DK01.02
Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.
DH.DK01.03
Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygun olması sağlanmalıdır.

DH.MC01
Malzemelerin ve cihazların etkin, verimli ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
DH.MC01.01
Malzeme ve cihazların yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
DH.MC01.02
Malzemeler ve cihazlar kurumun ihtiyaçlarına göre belirlenerek temin edilmelidir.
DH.MC01.03
Malzemelerin uygun koşullarda muhafazası sağlanmalıdır.
DH.MC01.04
Cihazların uygun çalışma koşulları için gerekli fiziki şartlar karşılanmalıdır.
DH.MC01.05
Çalışanlara malzeme ve cihaz yönetimi kapsamındaki konular ile ilgili eğitim verilmelidir.
DH.MC01.06
İhtiyaç duyulan cihazların bakım, kalibrasyon. ayar ve testleri yaptırılmalıdır.
DH.MC01.07
Malzeme ve cihazların güvenli ve verimli kullanımı için kurallar belirlenmeli, cihazlar için gerekli koruyucu malzeme ve gerekli bilgiler ulaşılabilir olmalıdır.
DH.MC01.08
Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır

DH.OH01
Hasta, hasta yakını ve çalışanların güvenliği ve memnuniyeti için Sağlık kuruluşunun tüm alanlarının temiz olması sağlanmalıdır.
DH.OH01.01
Temizlik ve enfeksiyonların kontrolü açısından sağlık kuruluşunun tüm alanlarında risk düzeyleri belirlenmelidir.
DH.OH01.02
Risk düzeylerine yönelik temizlik kuralları tanımlanmalı ve sağlık kuruluşu temizlik planı oluşturulmalıdır.
DH.OH02
Hasta/hasta yakını ve çalışanlara sunulacak yemek hizmetlerine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH02.01
Yiyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.
DH.OH02.02
Yemeklerin belirlenen koşullarda hazırlanması ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH02.03
Yemekler belirlenen kurallara göre dağıtılmalıdır.
DH.OH02.04
Yemek hizmeti sunan çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır.
DH.OH03
Sağlık kuruluşunda çamaşır hizmetlerinin hasta ve çalışan sağlığı açısından güvenli ve etkin bir şekilde sunulması sağlanmalıdır.
DH.OH03.01
Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH03.02
Çamaşırhane ortamı hizmet süreçlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
DH.OH03.03
Çamaşırhane ekipmanlarının kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
DH.OH04
Sağlık kuruluşunda hizmet sunulan tüm alanlar hasta konforunu ve güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
DH.OH04.01
Hasta odaları ve hasta/hasta yakınlarının kullandıkları alanlar güvenli ve ergonomik olmalıdır.
DH.OH04.02
Hastanın ilgili sağlık personeline kolay ulaşımını sağlayacak düzenleme bulunmalıdır.
DH.OH05
Sağlık kuruluşunda hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliğini sağlamaya yönelik güvenlik tedbirleri alınmalıdır.
DH.OH05.01
Güvenlik hizmetlerinin sunumuna ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH05.02
Sağlık kuruluşunda hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

DH.TY01
Sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini sağlayacak şekilde nitelikli bir tesis yönetimi yapısı ve işleyişi oluşturulmalıdır.
DH.TY01.01
Tesis yönetimine ilişkin faaliyetlerin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.
DH.TY01.02
Tesis kaynaklı riskler tespit edilmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
DH.TY01.03
Temel tesis kaynaklarının sürekliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.
DH.TY01.04
Fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili hususlar belli perivodlarda gözden geçirilmelidir.
DH.TY01.05
Sağlık kuruluşu içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler bulunmalıdır.
DH.TY01.06
Engelli, yaşlı veya hastalığı nedeni ile yardıma ihtiyaç duyan hasta/çalışanların hizmet erişimini kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.
DH.TY01.07
Hizmet alıcılarının konforlarını sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır

HD.GB01
Hasta ve hasta yakınlarının, sunulan hizmetler ile ilgili geri bildirimlerinin alınmasına yönelik sistem oluşturulmalıdır.
HD.GB01.01
Sistemde, şikayetler ve tüm geri bildirimlerin kabul edilmesi, araştırılması ve çözülmesini içerecek şekilde kapsam, yöntem ve araçlar tanımlanmalıdır.
HD.GB01.02
Hasta ve hasta yakınları ne şekilde geribildirimde bulunabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.
HD.GB01.03
Geri bildirimler değerlendirilmelidir.
HD.GB01.04
Geri bildirimlerden elde edilen sonuçlar için gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

HD.HE01
Hastanın hizmetlere zamanında ulaşması için gerekli tedbirler alınmalıdır.
HD.HE01.01
Hastanın sağlık kuruluşuna başvuru sürecinde ihtiyaç duyacağı her türlü bilgiye erişebileceği ve başvuru sürecini kolaylaştırıcı şekilde karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunulmalıdır.
HD.HE01.02
Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minumuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler planlanmalı, hasta ne kadar bekleyeceği, ne zaman muayane olacağı konusunda bilgilendirilmelidir
HD.HE01.03
Yaş. hastalık ve engellilik durumlarına göre hizmetlere ulaşımda ve bekleme alanlarında kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.
HD.HE01.04
Hizmet sunumu süreçleri hastanın teşhis ve tedavisinin gecikmeden zamanında yapılmasını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

HD.HG01
Sağlık kuruluşunda sunulan hizmetler hastanın ve hasta yakınlarının güvenliğini gözetecek şekilde düzenlenmelidir.
HD.HG01.01
Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik komite oluşturulmalıdır.
HD.HG01.02
Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesine yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
HD.HG01.03
Hastaların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
HD.HG01.13
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda hasta veya hasta yakınının bilgilendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

HD.HH01
Sağlık kuruluşunda sunulan hizmetler hastanın ve hasta yakınlarının haklarını gözetecek şekilde düzenlenmelidir
HD.HH01.01
Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
HD.HH01.02
Sağlık kuruluşu sunduğu tüm hizmetler ile bu hizmetlere erişim ve bu hizmetlerin kalitesi hakkındaki bilgileri deklare etmelidir.
HD.HH01.03
Hasta ve/veya hasta yakını, hastaya sunulabilecek teşhis, tedavi, bakım hizmetleri, hasta sorumlulukları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.
HD.HH01.04
Hastanın hekimini seçme hakkı güvence altına alınacak seklide süreçler tanımlanmalıdır.
HD.HH01.05
Hizmet alınan tüm süreçlerde; hastanın saygı görmesi ve özenle hizmet almasına vönelik faalivetler olanlanmalıdır.
HD.HH01.06
Hastaya uygulanacak tıbbi işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve riskli işlemlerde hastanın rızası alınarak dokümante edilmelidir.
HD.HH01.07
Hasta, kendisi ile ilgili tıbbi dokümanları inceleyebilmeli. istediğinde dokümanların bir kopyasını alabilmelidir.
HD.HH01.08
Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HH01.09
Hastanın mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbir alınmalıdır.
HD.HH01.10
Hasta ve hasta yakınlarının şikayetlerinin alınması, incelenmesi ve çözülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır
HD.HH01.11
Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalıdır.
HD.HH01.12
İşlemi kabul etmeme, işlemi geri çekme veya devam ettirmeme gibi sürece ilişkin etik ikilemler zamanında ele alınmalı ve çözülmelidir.

PÖ.Gİ01
İdari, finansal, tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri sürekli iyileştirme amacıyla performans ölçümü yapılmalıdır.
PÖ.Gİ01.01
İdari, finansal ve tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri kapsayacak şekilde göstergeler belirlenmelidir.
PÖ.Gİ01.02
Göstergelere ilişkin toplanacak verilerin belirlenmesi, toplanması, değerlendirilmesi ve izlenmesine ilişkin hususları kapsayacak şekilde gösterge kartları oluşturulmalıdır.
PÖ.Gİ01.03
Göstergelerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanması bilgi yönetim sistemleri aracılığıyla gerçekleştirilmelidir.
PÖ.Gİ01.04
Göstergelere ilişkin yapılan analiz sonuçları dikkate alınarak gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
PÖ.Gİ01.05
Göstergelere ilişkin sonuçlar ilgili paydaşlar ve kamuoyu ile paylaşılmalıdır.
PÖ.Gİ01.06
SAS kapsamında belirlenen göstergelere ilişkin sonuçlar SAS Gösterge Veri Sistemine gönderilmelidir.

SH.AS01
Acil ünitesinde hizmet sunumunu kolaylaştıran yapısal düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.AS01.01
Acil sağlık hizmeti süreçleri ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
SH.AS01.02
Acil ünitesine ulaşımı kolaylaştırmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.AS01.03
Acil ünitesinin fiziki alanları hasta ve çalışan güvenliği koşullarını ve etkin hizmet sunumunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
SH.AS01.04
Acil ünitesinde emniyeti sağlamaya yönelik tedbirler planlanmalıdır.
SH.AS02
Acil ünitesinde hastanın kabulünden ayrılışına kadar tüm süreçler tanımlanarak gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.AS02.01
Hastanın hızlı ve güvenli bir şekilde kabulü sağlanmalı, danışma ve yönlendirme hizmetleri etkin bir şekilde verilmelidir.
SH.AS02.02
Muayene, müdahale, konsültasyon ve acil gözlem süreçlerine ilişkin planlamalar yapılmalıdır.
SH.AS02.03
Hastanın takibi veya taburculuğuna yönelik planlama yapılmalıdır.
SH.AS02.04
Acil ünitesinde süreçle ilgili doğru bilgi akışı sağlanmalıdır.
SH.AS02.05
Zehirlenme vakaları ve adli vakalara yönelik prosedürler belirlenmelidir.

SH.EÖ01
Enfeksiyonların önlenmesi için gerekli tedbirler alınmalıdır.
SH.EÖ01.01
Sağlık kuruluşunda enfeksiyonların önlenmesine yönelik sorumlular ve sorumluluklar belirlenmelidir.
SH.EÖ01.02
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik program oluşturulmalıdır.
SH.EÖ01.03
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

SH.GC01
Cerrahi uygulamalarda hasta güvenliği sağlanmalıdır.
SH.GC01.01
Cerrahi uygulama öncesinde, esnasında ve sonrasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.GC02
Ameliyathane koşulları güvenli cerrahinin sağlanmasına uygun olmalıdır.
SH.GC02.01
Ameliyathane alanlarına yönelik kurallar belirlenmelidir.
SH.GC02.02
Ameliyat odaları hasta ve çalışan güvenliği koşullarını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
SH.GC02.03
İlaç, malzeme ve cihazların yönetimi sağlanmalıdır.
SH.GC02.04
Kesintisiz enerjinin sağlanmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.HB01
Hasta bakım süreçlerinin hasta ihtiyaçları doğrultusunda ve hastanın güvenliğini sağlayacak şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.
SH.HB01.01
Hasta bakım uygulamalarına yönelik süreç planlanmış olmalıdır.
SH.HB01.02
Hasta, bakım ihtiyaçları açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB01.03
Değerlendirme sonuçlarına göre yatan hastalara yönelik bakım planı hazırlanmalıdır.
SH.HB01.04
Bakım planı, hastanın klinik tablosuna göre gözden geçirilerek gerektiğinde güncellenmelidir.
SH.HB01.05
Hastanın şevki veya taburcu edilmesine yönelik süreçler bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde planlanmalıdır.
SH.HB01.06
Hastanın bakım sürecine ait kayıtlar; eksiksiz ve doğru olmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli uyarıları içermelidir.
SH.HB02
Hasta bakım sürecinde doğru işlemin doğru hastaya uygulanması sağlanmalıdır.
SH.HB02.01
Hasta bakım sürecinde yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
SH.HB02.02
Kimlik doğrulama uygulaması için kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.
SH.HB02.03
Hasta ve sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.
SH.HB03
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.HB03.01
Düşmelerin önlenmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.
SH.HB03.02
Yatan hastalar düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.
SH.HB03.03
Hastaların risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.
SH.HB03.04
Gerçekleşen düşme olayları izlenmelidir.
SH.HB04
Sağlık çalışanları arasında tıbbi bilgi akışında etkili iletişim sağlanmalıdır.
SH.HB04.01
Çalışanların nöbet teslimlerine ilişkin süreç tanımlanmalıdır.
SH.HB04.02
Tanı amaçlı yapılan tetkik işlemlerine ilişkin panik değerlerin bildirim süreci tanımlanmalıdır.
SH.HB04.03
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SH.HB04.04
Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler, semboller ve doz miktarlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SH.HB04.05
Hasta transferinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı sağlanmalıdır.
SH.HB04.06
Sağlık kuruluşu içi ve sağlık kuruluşu dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır.
SH.HB05
Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastaların kontrolü sağlanmalıdır.
SH.HB05.01
Hastalar kendine ya da başkalarına zarar verme riski açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB05.02
Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.
SH.HB05.03
Hastalara kısıtlama uygulanması ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
SH.HB06
Özellikli hasta gruplarına yönelik bakım uygulamalarının standardizasyonu sağlanmalıdır.
SH.HB06.01
Özellikli hasta grupları ve bu gruplara özgü bakım uygulamalarına yönelik süreçler ve işlemler belirlenmelidir.

SH.İY01
Kurumda etkin ve güvenli ilaç yönetimi sağlanmalıdır.
SH.İY01.01
Kurumlarda ilaç yönetiminin etkin bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonunu sağlayacak bir ilaç yönetim yapısı oluşturulmalıdır.
SH.İY01.02
İlacın kurumdaki tüm süreçlerine ait temel ve kritik aşamalar tespit edilmeli ve bunlara ait yöntem ve kurallar belirlenmelidir.
SH.İY01.03
Doğru ilaç, doğru zamanda temin edilmeli ve ilaçlar için etkin stok yönetimi sağlanmalıdır.
SH.İY01.04
İlaçlar uygun şartlarda hazırlanmalı ve muhafaza edilmelidir.
SH.İY01.05
İlaçların hazırlama ve uygulama aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.İY01.06
Bildirim altyapıları ve göstergeler kullanılarak ilaç süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalı, gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

SH.LH01
Laboratuvar fiziki ortamı, test güvenliği ve çalışan güvenliğini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.
SH.LH01.01
Laboratuvarda numunelerin kabulü, analiz öncesi hazırlanması, analizi ve analiz sonrası sonuçların raporlanması için belirlenen alanlar numunenin ve testin güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
SH.LH01.02
Laboratuvarda bulunan tüm alanlarda sağlıklı çalışma ortamı sağlanmalıdır.
SH.LH02
Laboratuvar dışı süreçlerde görev alan sağlık çalışanlarının bilgilendirilmesine yönelik test rehberi hazırlanmalıdır.
SH.LH02.01
Laboratuvarda çalışılan testlere yönelik genel bilgi, numune alımı, numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar, test çalışma yöntemi, sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgilerin yer aldığı bir rehber bulunmalıdır.
SH.LH02.02
Rehber ilgili sağlık çalışanları tarafından ulaşılabilir olmalıdır.
SH.LH02.03
İlgili sağlık çalışanları rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
SH.LH03
Laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH03.01
Test isteminden numunelerin analizine kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.
SH.LH03.02
Test istemine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili hekimlere bilgi ve yönlendirme desteği sağlanmalıdır.
SH.LH03.03
İlgili sağlık çalışanlarına; numune alımı, numune transferi, numunelerin laboratuvara kabulü ve analiz öncesi hazırlanması ile ilgili eğitim verilmelidir.
SH.LH04
Laboratuvar testleri ile ilgili analitik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH04.01
Numunelerin analizinden sonuçların onaylanmasına kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.
SH.LH04.02
Laboratuvarda bulunan cihazların etkili ve güvenli kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SH.LH04.03
Test sonuçlarının güvenilirliğine yönelik kalite kontrol işlemleri yapılmalıdır.
SH.LH05
Laboratuvar testleri ile ilgili analiz sonrası süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH05.01
Hasta sonuç raporlarında bulunması gereken bilgiler belirlenmelidir.
SH.LH05.02
Hasta sonuçlarının zamanında ve doğru raporlanması sağlanmalıdır.
SH.LH05.03
Raporlarda test sonuçlarının yorumlanması ve klinik önerilerin yer almasına yönelik kurallar belirlenmelidir.
SH.LH05.04
Panik/Kritik değerlerin etkili ve güvenli şekilde bildirilmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
SH.LH05.05
Test numunelerinden artan biyolojik numunenin, işlemi tamamlanmış analiz örneklerinin ve raporların saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
SH.LH06
Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SH.LH06.01
Numune ve testin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.
SH.LH07
Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir.

SH.RG01
Hasta/hasta yakını ve çalışanlar açısından radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.RG01.01
Radyasyon Güvenliğine yönelik komite oluşturulmalıdır.
SH.RG01.02
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlar tanımlanmalı ve bu alanlara yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.
SH.RG01.03
Radyasyon içeren işlemler için uygulama kuralları belirlenmelidir.

SH.SY01
Sterilizasyon hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmalı ve kontrol altına alınmalıdır.
SH.SY01.01
Sterilizasyon ünitesinde, işlem basamaklarına göre fiziki alanlar ve bu alanlara yönelik çalışma koşulları tanımlanmalıdır.
SH.SY01.02
Malzemelerin steril edilmesi, depolanması, transferi ve kullanımı ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.
SH.SY01.03
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.

SÇ.ÇG01
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden faktörler belirlenmeli, sağlıklı ve güvenli çalışma ortamı oluşturulması için gerekli önlemler alınmalıdır
SÇ.ÇG01.01
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurların yönetimine yönelik bir komite oluşturulmalıdır.
SÇ.ÇG01.02
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurlara yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır
SÇ.ÇG01.03
Risklere yönelik belirlenen kişisel koruyucu ekipmanının çalışanlar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.
SÇ.ÇG01.04
Çalışanların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
SÇ.ÇG01.05
Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkanlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

SÇ.İK01
İnsan kaynaklarının planlanması, çalışanların ve çalışma yaşamının geliştirilmesi amaçlarına yönelik gereklilikleri yerine getirecek bir yönetim yapısı oluşturulmalıdır.
SÇ.İK01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.
SÇ.İK01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.
SÇ.İK01.03
Yıllık hedefler ve çalışma planları oluşturulmalıdır.
SÇ.İK01.04
Çalışanların, çalışma yaşamları ile ilgili görüş ve önerilerini ve memnuniyet düzeylerini tespit etmeye yönelik geri bildirim süreçleri tanımlanmalıdır.
SÇ.İK02
Çalışanların işe alım ve uyum süreçleri ile çalışma yaşamlarının sürekli geliştirilmesi için gereklilikler belirlenmeli ve yerine getirilmelidir.
SÇ.İK02.01
Sağlık kuruluşunun insan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda personel temin planı oluşturulmalıdır.
SÇ.İK02.02
Personel işe alım süreçleri tanımlanmalıdır
SÇ.İK02.03
İşe başlayan personelin sağlık kuruluşuna uyumlarını sağlamaya yönelik süreçler belirlenmelidir.
SÇ.İK02.04
Çalışanların görev, yetki, sorumlulukları ile görevin gerektirdiği nitelikler ve bu görevlere ilişkin performans kriterleri belirlenmelidir.
SÇ.İK02.05
Çalışanların performans ölçümleri yapılmalı performansın artırılmasına yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmeli ve gerekli eğitimler sağlanmalıdır.
SÇ.İK02.06
Sağlık kuruluşu tarafından kabul edilen güncel standartlar protokoller ve kanıta dayalı klinik rehberfenn, çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığı izlenmeli, bu standart ve rehberlerin etkin şekilde kullanımını sağlamaya yönelik eğitimler tanımlanmalıdır.

YO.OY01
Sağlık Kuruluşu faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.
YO.OY01.01
Organizasyon yapısı, kurumsal, mali ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalıdır
YO.OY01.02
Organizasyon yapısında en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkiler tanımlanmalıdır
YO.OY01.03
Organizasyon yapısı kapsamında tüm birimlerin ve çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
YO.OY01.04
Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.
YO.OY01.05
Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan oluşturulmalıdır.
YO.OY01.06
Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde Sağlık Kuruluşu politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.
YO.OY02
Sağlık Kuruluşu, faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.
YO.OY02.01
Sağlık kuruluşu faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde kurumsal hizmetler ve personel çalışma durumuna ilişkin gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.
YO.OY02.02
Tüm hizmetler ve personelin çalışma durumuna ilişkin gerekli yetki ve izin belgelerinin güncel ve geçerli olup olmadığı en az yılda bir kez ve gerektiğinde gözden geçirilmelidir.

YO.DY01
Sağlık Kuruluşunda kullanılan dokümanların yönetimi sağlanmalıdır
YO.DY01.01
SAS Ayaktan Sağlık Hizmetleri kapsamında yer alan tüm temel fonksiyonlara ilişkin politikalar, prosedürler, süreçler ve planlar dokümante edilmelidir.
YO.DY01.02
Dokümanların formatı belirlenmelidir.
YO.DY01.03
Dokümanların hazırlanması, kontrolü, onaylanması ve güncelliği, muhafazası sağlanmalıdır.
YO.DY01.04
Dokümanların ilgililere ulaştırılmasını sağlayacak kurallar belirlenmelidir.
YO.DY01.05
Sağlık Kuruluşunun takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanların izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

YO.EY01
Hasta, hasta yakını ve çalışanların eğitim ihtiyaçları belirlenmeli, gerekli eğitimlerin etkin şekilde uygulanması sağlanmalıdır.
YO.EY01.01
Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.
YO.EY01.02
Eğitim ihtiyaçları; hasta, hasta yakını ve çalışan bazında belirlenmelidir.
YO.EY01.03
Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
YO.EY01.04
Eğitim planlarının ve gerçekleştirilen eğitimlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.Kİ01
Kurumsal iletişim faaliyetleri etkili bir şekilde yürütülmelidir.
YO.Kİ01.01
Kurumsal iletişim kapsamında; Sağlık kuruluşu yapısı, temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.
YO.Kİ01.02
Hedef kitle Sağlık kuruluşu faaliyetleri ve organizasyonu hakkında bilgilendirilmelidir.
YO.Kİ01.03
Hedef kitlede olumlu bir kamuoyu oluşturmak için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

YO.KY01
Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliği sağlanmalıdır.
YO.KY01.01
Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
YO.KY01.02
Yönetsel yapı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
YO.KY01.03
Yönetsel yapı tarafından, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.
YO.KY01.04
Kalite iyileştirme çalışmalarında asgari aşağıdaki konulara yönelik komiteler oluşturulmalıdır:• Çalışan güvenliği • Hasta güvenliği • Eğitim • Tesis yönetimi • Radyasyon güvenliği

YO.OB01
Hasta ve çalışanların güvenliğini olumsuz etkileyen (gerçekleşen) veya etkileyebilecek (ramak kala) istenmeyen olayların bildirilmesi sağlanmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır.
YO.OB01.01
Hasta ve çalışanların güvenliğini etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi amacı ile bir sistem oluşturulmalıdır.
YO.OB01.02
Olay bazında analiz ve gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.OB01.03
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri yapılmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

YO.PD01
Sağlık Kuruluşunun temel politika ve etik değerleri tanımlanmalıdır.
YO.PD01.01
Sağlık Kuruluşunun misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.
YO.PD01.02
Sağlık Kuruluşu, misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.
YO.PD01.03
Misyon, vizyon ve değerleri paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli, tıbbi ve idari .bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, sağlık kuruluşu temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.
YO.PD01.04
Sağlık Kuruluşunda kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik hizmet planlaması çevresel ve finansal faktörler de dikkate alınarak yapılma lıdır
YO.PD01.05
Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin bir bütçeleme (gelir/g ider bütçesi) yapılmalıdır.
YO.PD01.06
Sağlık Kuruluşu, ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını aralıklarla gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.

YO.RY01
Sağlık Kuruluşu ve Sağlık Kuruluşunda sunulan hizmetlere ilişkin riskler tanımlanmalı ve yönetilmelidir.
YO.RY01.01
Sağlık Kuruluşunda gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
YO.RY01.02
Sağlık kuruluşu ve sağlık kuruluşunda sunulan hizmetlere ilişkin risklerin yönetilmesini sağlamak üzere risk yönetim planı oluşturulmalıdır
YO.RY01.03
Risk yönetimi planı aşağıdaki hususları içermelidir:• Tıbbi süreçler • idari süreçler • Teknik süreçler • Hasta • Hasta yakını • Ziyaretçi • Çalışan • Tesis güvenliği • Çevre güvenliği • Finansal süreçler • Stratejik riskler • Paydaşlarla iletişim süreçleri
YO.RY01.04
Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler belirlenmeli, analiz edilmeli ve risk düzeyleri tespit edilmelidir.
YO.RY01.05
Belirlenen risk düzeylerine göre gerekli önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.RY01.06
Risk yönetimi çerçevesinde belirlenen riskler ve iyileştirme çalışmalarının etkinliği sürekli izlenmeli ve düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.

YO.SS01
Sağlık kuruluşu, toplumun sağlık yapısı ve genel sağlık sorunlarını dikkate alarak sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili programlar düzenlemelidir.
YO.SS01.01
Sağlık kuruluşu, hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun sağlık yapısı, ulusal ve küresel sağlık sorunları kapsamında hizmet kapasitesini de dikkate alarak sağlığı geliştirici ve teşvik edici programlar düzenlemelidir.